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Después de leer este artículo, los lectores estarán familiarizados con:
• los rasgos característicos de las alucinaciones auditivas
• La evaluación y el diagnóstico diferencial de las alucinaciones auditivas
• Las características de las alucinaciones auditivas que son típicamente indicativas de psicosis
• marcos teóricos recientes
• varios tratamientos
a lo largo de la historia, las alucinaciones auditivas se han interpretado como evidencia de comunicación con poderes divinos, aunque los modelos médicos contemporáneos a menudo las ven como indeseables y un signo de enfermedad mental., En Psiquiatría, las alucinaciones auditivas tienen un peso considerable en el proceso diagnóstico, por lo que existe una clara necesidad de que los médicos tengan una mayor comprensión de las múltiples facetas de este fenómeno.
las alucinaciones auditivas son falsas percepciones del sonido. Se han descrito como la experiencia de palabras o ruidos internos que no tienen un origen real en el mundo exterior y se perciben como separados de los procesos mentales de la persona.,1 las alucinaciones auditivas tienen cualidades perceptivas verídicas en el sentido de que los individuos a menudo están convencidos de la realidad objetiva de la experiencia. En la mayoría de los casos, las alucinaciones auditivas son involuntarias, intrusivas y no deseadas. Los individuos afectados pueden o no tener conocimiento de las alucinaciones. Una persona con visión reconocerá que la experiencia es anormal y reportará menos interferencia con las actividades diarias que una persona sin visión.
Este artículo proporciona una visión general de los rasgos característicos de las alucinaciones auditivas en enfermedades psiquiátricas., La evaluación y el diagnóstico diferencial de las alucinaciones auditivas, los marcos teóricos recientes y las opciones de tratamiento también se discuten brevemente.
alucinaciones auditivas en el diagnóstico
las alucinaciones auditivas ocupan un lugar destacado en muchos trastornos psiquiátricos. Se ha estimado que aproximadamente el 75% de las personas con esquizofrenia experimentan alucinaciones auditivas. Estas alucinaciones también son relativamente comunes en el trastorno bipolar (20% a 50%), en la depresión mayor con características psicóticas (10%) y en el trastorno de estrés postraumático (40%).,2
no todas las alucinaciones auditivas están asociadas con la enfermedad mental, y los estudios muestran que 10% a 40% de las personas sin enfermedad psiquiátrica reportan experiencias alucinatorias en la modalidad auditiva.3,4 una serie de trastornos cerebrales orgánicos también están asociados con alucinaciones, incluyendo epilepsia del lóbulo temporal; delirio; demencia; lesiones cerebrales focales; neuroinfecciones, como la encefalitis viral; y tumores cerebrales.5 la intoxicación o abstinencia de sustancias como el alcohol, la cocaína y las anfetaminas también se asocia con alucinaciones auditivas.,
las alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas son especialmente comunes en individuos sanos y ocurren durante el período de quedarse dormido o despertarse. La frecuencia de estas experiencias en la población general puede ser evidencia de la existencia de un continuo sintomático, que va desde experiencias subclínicas de psicosis hasta episodios psicóticos completos con síntomas graves, no deseados e intrusivos.6
las características fenomenológicas de las alucinaciones auditivas difieren en función de su etiología, y esto puede tener implicaciones diagnósticas., Las personas sin enfermedad mental tienden a reportar una mayor proporción de voces positivas, un mayor nivel de control sobre las voces, experiencias alucinatorias menos frecuentes y menos interferencia con las actividades que las personas que tienen una enfermedad psiquiátrica.7,8
también hay evidencia de que la formación de delirios puede distinguir los trastornos psicóticos de las experiencias alucinatorias no clínicas.9 En otras palabras, el desarrollo de delirios en personas con alucinaciones auditivas aumenta significativamente el riesgo de psicosis en comparación con individuos que tienen alucinaciones pero no delirios.,por otro lado, las características de las alucinaciones auditivas que se consideran más indicativas de psicosis incluyen 8,10:
• mayor frecuencia de experiencias alucinatorias
• localización de voces Fuera de la cabeza
• mayor complejidad lingüística
• mayor respuesta emocional
• el grado en que los pacientes creen que otras personas comparten esta experiencia
debido a las múltiples causas de las alucinaciones auditivas,los médicos deben tener cuidado de obtener historias detalladas paciente, para evaluar el estado de ánimo y los síntomas psicóticos, y para obtener información colateral., Las pruebas de laboratorio y las exploraciones cerebrales también pueden ofrecer más pistas sobre la causa subyacente de las alucinaciones.
evaluación clínica de las alucinaciones auditivas
Los pacientes suelen ser capaces de describir sus experiencias alucinatorias. Los horarios para la evaluación clínica en Neuropsiquiatría1 proporcionan una pregunta estándar que se puede usar para evaluar los síntomas: «¿alguna vez parece que escuchas ruidos o voces cuando no hay nadie y no parece posible una explicación ordinaria?»Se requiere una descripción de la experiencia en las propias palabras del paciente para una calificación positiva.,
Los pacientes a menudo no informan de sus experiencias alucinatorias debido a las posibles implicaciones de la acción del tratamiento adicional. La información colateral puede ser útil, al igual que las entrevistas repetidas., Las alucinaciones auditivas verdaderas deben diferenciarse de:
• ilusiones auditivas (interpretaciones erróneas de estímulos reales existentes)
• imágenes auditivas vívidas (bajo control volitivo)
• creencias anormales (como una ilusión de referencia, cuando los individuos informan que otras personas están hablando de ellas)
para ayudar a distinguir las alucinaciones de las creencias anormales, pregunte si la experiencia está más cerca de una voz externa real que de un pensamiento. Los pacientes suelen ser capaces de hacer esta distinción.,
características, formas y contenido de las alucinaciones auditivas
la complejidad fenomenológica de las alucinaciones auditivas se demostró hace mucho tiempo. Varios investigadores han agrupado las múltiples dimensiones fenomenológicas de las alucinaciones en una serie de variables.10-12 la tabla presenta una caracterización de las principales variables fenomenológicas en las alucinaciones verbales auditivas, según lo descrito por Stephane y sus colegas.,10
En resumen, las alucinaciones auditivas pueden experimentarse a través de los oídos, en la mente, en la superficie del cuerpo o en cualquier lugar del espacio externo. La frecuencia puede variar desde baja (una vez al mes o menos) hasta continuamente durante todo el día. La intensidad también varía, desde susurros hasta gritos. La intensidad y frecuencia de los síntomas fluctúan durante la enfermedad, pero el factor que determina si las alucinaciones auditivas son una característica central del cuadro clínico es el grado de interferencia con las actividades y funciones mentales.,
el tipo más común de alucinaciones auditivas en enfermedades psiquiátricas consiste en voces. Las voces pueden ser masculinas o femeninas, y con entonaciones y acentos que típicamente difieren de los del paciente. Las personas que tienen alucinaciones auditivas generalmente escuchan más de una voz, y estas a veces se reconocen como pertenecientes a alguien que es familiar (como un vecino, miembro de la familia o personalidad de televisión) o a un personaje imaginario (Dios, el diablo, un ángel). Las alucinaciones verbales pueden comprender oraciones completas, pero las palabras individuales se reportan con más frecuencia.,
Las voces que comentan o discuten el comportamiento del individuo y que se refieren al paciente en tercera persona fueron consideradas por Schneider13 como síntomas de primer nivel y de importancia diagnóstica para la esquizofrenia. Los estudios muestran que aproximadamente la mitad de los pacientes con esquizofrenia experimentan estos síntomas.14
una proporción significativa de pacientes también experimentan alucinaciones no verbales, como música, tapping o sonidos de animales, aunque estas experiencias se pasan por alto con frecuencia en la investigación de alucinaciones auditivas., Otro tipo de alucinación incluye la experiencia de alucinaciones funcionales, en la que la persona experimenta alucinaciones auditivas simultáneamente a través de otro ruido real (por ejemplo, una persona puede percibir alucinaciones auditivas solo cuando escucha un motor de automóvil).
el contenido de las voces varía entre individuos. A menudo las voces tienen un contenido negativo y malicioso. Pueden hablar con el paciente de una manera despectiva o insultante o dar órdenes para realizar un comportamiento inaceptable. La experiencia de voces negativas causa una angustia considerable.,12 Sin embargo, una proporción significativa de voces son agradables y positivas, y algunos individuos reportan sentimientos de pérdida cuando el tratamiento hace que las voces desaparezcan.15
viñeta del caso
Joel es un hombre de 46 años que había recibido un diagnóstico de esquizofrenia a los 25 años. Informa que escucha voces constantes que le ordenan suicidarse. Escucha 5 voces diferentes, todas desconocidas y masculinas, que comentan sus pensamientos y acciones. También escucha voces cantando y tiene alucinaciones funcionales a través de la maquinaria y la radio., Joel piensa que algunas de las voces pueden venir de su cuerpo (cerca de su estómago). Las voces interfieren significativamente con su vida, pero su frecuencia ha disminuido con la medicación.
el contenido de las voces suele ser altamente personalizado. Las voces expresan con frecuencia lo que la persona está sintiendo o pensando y hablan de sus miedos o preocupaciones. Los pacientes psiquiátricos consideran que el contenido de las voces es significativo y tiene relevancia personal., Las voces se interpretan como la manifestación de personas o entidades reales, y esta experiencia contribuye a la respuesta emocional intensa a las voces. El contenido personalizado y la realidad subjetiva de las voces juegan un papel en el desarrollo de fuertes creencias sobre la intención y el poder de las voces, y a menudo se produce una relación complicada e intensa entre los pacientes y sus voces.,16
viñeta del caso
Mary es una mujer de 40 años con deficiencias intelectuales leves y una larga historia de factores de estrés psicosociales que incluyen abuso sexual a partir de los 10 años y la pérdida de sus hijos al cuidado del estado. Mary reporta haber escuchado voces desde los 11 años – » pensé que era normal.»Hay 2 voces masculinas y 2 femeninas, principalmente provenientes de su cabeza. Las voces le ordenan cometer suicidio y homicidio, y tiene dificultades para resistirse: una vez trató de saltar frente a un autobús., Las voces son abusivas y despectivas («eres un cerdo», «eres inútil», «¿por qué no vas a suicidarte?») y despertarla por la noche. También están presentes alucinaciones funcionales (a través de la música) y no verbales (canto de los pájaros, rotura de cristales).
Los estudios en Psiquiatría intercultural muestran que las alucinaciones auditivas ocurren en formas similares en todas las sociedades del mundo, pero que hay diferencias culturales en el contenido y la interpretación de las voces.17 en las culturas donde se entienden en el contexto de las creencias y prácticas locales, las alucinaciones auditivas tienen un valor positivo., Esto surge porque la interpretación está incrustada en un marco cultural fuerte que hay menos énfasis en la distinción entre experiencias imaginarias y reales.
ocasionalmente, el significado semántico juega un papel mayor que las características acústicas de las voces. Por ejemplo, algunas personas pueden saber lo que se está diciendo a pesar de que las alucinaciones auditivas solo pueden consistir en sonidos no verbales.
el estrés y otras emociones negativas
el estrés ha sido implicado en provocar episodios de alucinaciones auditivas., Por ejemplo, la frecuencia de alucinaciones auditivas es particularmente alta en el contexto del duelo y las privaciones sensoriales. Los estudios que han examinado las alucinaciones auditivas en situaciones de la vida real utilizando métodos de muestreo de experiencia muestran que los estados emocionales negativos contribuyen a la modulación de la intensidad de la alucinación. En un estudio realizado por Delespaul y sus colegas,a 18 participantes con esquizofrenia se les pidió que reportaran experiencias de alucinaciones, así como estados de ánimo negativos a lo largo del día durante 1 semana., En ese estudio, los niveles de ansiedad autoinformados se asociaron con, y a menudo predijeron, un aumento de la intensidad de las alucinaciones. Estos hallazgos sugieren una asociación causal entre los niveles de ansiedad y las experiencias alucinatorias.
las alucinaciones auditivas, a su vez, causan altos niveles de estrés. El contenido y la experiencia de voces intrusivas y personales pueden causar angustia. Los pacientes pueden sentir que no pueden escapar de la experiencia, y esta sensación es persistente y está más allá del control voluntario., Los síntomas afectivos, incluyendo depresión, ansiedad, miedo e ira, se han encontrado en 25% a 40% de los pacientes.18-21 Algunos pacientes se han suicidado para escapar de las voces.22 otra evidencia para el papel del Estado de ánimo negativo proviene de estudios que muestran que el desarrollo de un estado de ánimo deprimido puede predecir la aparición de un trastorno psicótico y puede aumentar el riesgo de transición de alucinaciones auditivas subclínicas a un episodio psicótico.20
marcos teóricos de las alucinaciones auditivas
los procesos exactos que subyacen a las alucinaciones auditivas siguen siendo en gran medida desconocidos., Hay 2 vías principales de investigación: una se centra en las redes neuroanatómicas utilizando técnicas como la tomografía por emisión de positrones y la RM funcional. El otro se centra en los procesos cognitivos y psicológicos y la exploración de los eventos mentales involucrados en las alucinaciones auditivas.,
una formulación común sugiere que las alucinaciones verbales auditivas representan un deterioro en el procesamiento del lenguaje y, en particular, en los procesos internos del habla, por lo que el diálogo interno y silencioso en el que participan las personas sanas ya no se interpreta como procedente del yo, sino que tiene un origen externo extraño. Hay apoyo para esta hipótesis del lenguaje de las alucinaciones auditivas a partir de estudios de neuroimagen., Estos muestran que la experiencia de alucinaciones auditivas involucra regiones cerebrales, como la corteza auditiva primaria y el área de Broca (figura), que están asociadas con la comprensión y producción del lenguaje. Esto sugiere que las experiencias alucinatorias están asociadas con escuchar el habla externa en ausencia de sonidos externos.23,24
una explicación de por qué estas experiencias no se perciben como autogeneradas postula que las alucinaciones auditivas surgen porque las personas que tienen las alucinaciones no distinguen entre eventos internos y externos., Según la teoría del autocontrol de Frith25, esto surge debido a déficits en los mecanismos internos de autocontrol que comparan lo esperado con las sensaciones reales que surgen de las intenciones del paciente. Esta anormalidad también se aplica a los procesos internos del habla y conduce a la clasificación errónea de los eventos internos como externos y a la atribución errónea a un agente externo.,
por el contrario, Bentall y Slade26 han propuesto que los individuos con alucinaciones utilizan un conjunto diferente de criterios de juicio de las personas sanas al decidir si un evento es real, y están más dispuestos a aceptar que una experiencia perceptiva es verdadera. Este sesgo implica esencialmente una mayor disposición a creer que un evento es real sobre la base de menos evidencia.,
de acuerdo con la hipótesis de la memoria contextual de las alucinaciones auditivas, el fracaso en identificar eventos como autogenerados surge debido a déficits específicos en la memoria episódica para recordar los detalles asociados con eventos particulares de la memoria pasada. Estos déficits específicos en la memoria causan confusión sobre los orígenes de la experiencia.27-29 en apoyo de esta hipótesis, los hallazgos indican que los pacientes con alucinaciones auditivas tienden a identificar erróneamente los orígenes y la fuente de estímulos durante los eventos en curso y durante los eventos de memoria.,27-30 además, los estudios de imagen han mostrado anormalidades en regiones cerebrales asociadas con la integración de la memoria en individuos con esquizofrenia.31-33
la falta de control voluntario sobre la experiencia es una característica clave de las alucinaciones auditivas, lo que podría explicar por qué el habla interna autogenerada se clasifica como de origen externo.33 según esta propuesta, las alucinaciones se experimentan cuando los pensamientos verbales son involuntarios y no deseados., Debido a que se cree que los déficits en los procesos cognitivos, como el control inhibitorio, hacen que las personas sean más susceptibles a pensamientos no deseados intrusivos y recurrentes, los estudios han vinculado las alucinaciones auditivas con déficits en la inhibición cognitiva.29
desde un punto de vista neuroanatómico, los déficits en la corteza prefrontal de pacientes con alucinaciones auditivas son consistentes con la hipótesis de déficits inhibitorios cognitivos., La desconectividad funcional entre las áreas frontal y posterior del cerebro en pacientes alucinantes puede resultar en una falta de control modulador de la corteza frontal sobre las actividades generadas por las áreas cerebrales posteriores, de modo que los eventos que surgen de las áreas temporal/parietal no se regulan normalmente.32,34
los avances recientes en las neurociencias proporcionan pistas sobre por qué los pacientes relatan una experiencia auditiva en ausencia de cualquier entrada perceptiva. La actividad espontánea en las cortezas sensoriales tempranas puede de hecho formar la base para la señal original., Se sabe que los primeros sistemas de computación neuronal interpretan esta actividad y participan en procesos de toma de decisiones para determinar si se ha detectado un percepto.35 por lo tanto, un sistema cerebral que está anormalmente sintonizado con las experiencias acústicas internas puede reportar una percepción auditiva en ausencia de cualquier sonido externo., Ford y sus colleagues36 sugirieron recientemente que los pacientes con alucinaciones auditivas pueden tener un enfoque atencional excesivo hacia los eventos generados internamente; por lo tanto, los cerebros de las personas que tienen alucinaciones auditivas pueden estar sobreinterpretando la actividad sensorial espontánea que en gran medida se ignora en los cerebros sanos.
Las deficiencias cognitivas no son los únicos factores responsables de las alucinaciones auditivas., Los factores psicológicos como los sesgos metacognitivos, las creencias y las atribuciones sobre el origen y la intención de las voces también juegan un papel modulador crítico en la configuración de la experiencia de las alucinaciones.16,19,37 el papel de las señales ambientales y los factores de refuerzo a través de estrategias de evitación también debe incorporarse en cualquier explicación de las alucinaciones auditivas. Estos factores no explican cómo ocurren las alucinaciones en primer lugar, pero tienen un fuerte poder explicativo cuando se tienen en cuenta las diferencias individuales en cómo se experimentan las voces.,
Tratamiento de las alucinaciones auditivas
la presencia de alucinaciones no implica necesariamente la necesidad de tratamiento médico si la experiencia no es intrusiva y no interfiere con las actividades cotidianas. Cuando se requiere tratamiento, la medicación antipsicótica es generalmente el tratamiento de elección en condiciones orgánicas y psiquiátricas. Los médicos deben proporcionar información y discutir los beneficios y efectos adversos de cada medicamento, incluido el potencial de un medicamento para causar síntomas que incluyen el síndrome extrapiramidal y el síndrome metabólico., En vista de tales efectos adversos, los médicos deben controlar la salud física de los pacientes con regularidad.
pocos estudios han comparado la eficacia de diferentes tratamientos neurolépticos, y las alucinaciones a menudo persisten a pesar del tratamiento psicofarmacológico intensivo y prolongado.38 otro método biológico que se ha investigado en los últimos años es la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS), que desempeña un papel en la alteración de la actividad neuronal sobre las regiones corticales del lenguaje., Utilizado como un complemento a la medicación antipsicótica, los estudios muestran que rTMS puede reducir la frecuencia y la gravedad de las alucinaciones auditivas en los casos resistentes al tratamiento.39,40
muchos tratamientos psicológicos apuntan a las formas idiosincrásicas en que los individuos responden a una experiencia perceptiva anormal, con base en la comprensión de que esto influye en sus estrategias de afrontamiento y respuesta emocional.,16,19,37 los estudios muestran que algunos pacientes responden bien a la terapia cognitivo-conductual, donde el enfoque se centra en evaluar y monitorear las percepciones, creencias y razonamiento de uno; promover formas alternativas de afrontamiento; y reducir el sufrimiento. Las estrategias de reducción de la ansiedad son particularmente eficaces para reducir el impacto de las voces.41-43 la evidencia también sugiere que una combinación de intervenciones familiares y psicológicas, así como medicamentos, puede ser el tratamiento más beneficioso para las alucinaciones auditivas.,44
cada vez hay más evidencia de que los grupos de apoyo entre pares (redes de oyentes de voz; http://www.intervoiceonline.org) pueden ayudar a aliviar el impacto de las voces. Los grupos de autoayuda a menudo animan a los pacientes a asumir la responsabilidad de su experiencia alucinatoria, a aceptar las voces y a lidiar con ellas., Una serie de investigaciones mostraron que aceptar las alucinaciones como un aspecto de la condición humana normal es uno de los pasos más difíciles de tomar, pero que el proceso de aceptación y la falta de resistencia conducen a una adaptación exitosa a escuchar voces y un cambio en la relación con las voces.45
debido a que se ha demostrado que las disfunciones cognitivas subyacen a las alucinaciones auditivas, los déficits cognitivos se están convirtiendo en objetivos de tratamiento con estrategias de remediación cognitiva, aunque estas intervenciones se encuentran en una etapa muy temprana de desarrollo., Al centrarse en los déficits que se encuentran vinculados a las alucinaciones auditivas, los ensayos recientes se han centrado en la convergencia entre la teoría y la práctica.46-48 por ejemplo, en su estudio, Favrod y colleagues48 enseñaron a los pacientes técnicas para ayudarles a reconocer la fuente de las voces; los resultados beneficiosos se mantuvieron a 1 mes de seguimiento.
conclusión
las alucinaciones auditivas son mucho más que falsas percepciones., La combinación de contenidos personalizados y procesos interpretativos contribuye a una experiencia dinámica y emocionalmente cargada que puede describirse mejor como un sistema de creencias arraigado en una experiencia perceptiva. Las alucinaciones auditivas tienen más probabilidades de surgir debido a una interacción entre la vulnerabilidad perceptiva, cognitiva y biológica, así como factores afectivos e influencias contextuales. Además, la interpretación de estas experiencias combinada con la elaboración delirante hace de las alucinaciones auditivas un fenómeno complejo y verdaderamente individualizado., Comprender su complejidad puede conducir a ideas útiles para la terapia.
Nota: Este artículo fue publicado originalmente como CME en la edición de marzo de 2010 de Psychiatric Times. Algunas partes pueden haber sido actualizadas.
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