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Intrahepatic biliary duct dilatation is generally not a feature associated with liver metastases but is well recognized with cholangiocarcinoma and HCC., Metástases hepáticas do carcinoma colorectal causando crescimento tumoral dentro do ducto biliar (figos. 2 e 3A, 3B, 3C) foram relatados predominantemente na literatura patológica e ocasionalmente na literatura radiológica . Neste estudo encontrou-se uma associação estatisticamente significativa maior associação de metástases colorretais causando colestase dilatação do ducto biliar (16.5%), mais de noncolorectal metástases (3%) e CHC (5.7%), independentemente do tamanho da lesão ou massa., Esta prevalência de imagens aproxima-se da prevalência patologicamente documentada de invasão do ducto biliar macroscópico em 20% e invasão do ducto biliar microscópico em 40% das metástases hepáticas colorectais .num estudo anterior de 90 casos de metástases hepáticas colorectais cirurgicamente ressecadas entre 1990 e 1994, apenas cinco casos (5, 6%) mostraram dilatação biliar. Esta frequência de dilatação do ducto biliar é muito menor em comparação com o que observamos e com o que foi relatado anteriormente na literatura patológica., A causa desta discrepância é que vale a pena discutir, pois com base no estudo anterior, alguns poderiam inferir-se que a frequência de colestase ducto biliar, a dilatação do colo do metástases não é diferente do que de colestase ducto biliar dilatação de outras metástases ou CHC, o que claramente não é o caso com base em nosso estudo e em anteriores relatórios patologia literatura., Uma possibilidade é que a sensibilidade de detecção de dilatação ligeira do ducto biliar intra-hepático melhorou muito provavelmente desde 1990, porque a CT e outras tecnologias de imagem têm visto saltos maciços ao longo da última década. É claro que outra possibilidade é que o envolvimento do ducto biliar microscópico como visto na revisão da patologia nem sempre faz com que a dilatação do ducto biliar seja visível em estudos de imagem.
a significância imagiológica da observação da descoberta da dilatação do ducto biliar intra-hepático com um nódulo ou massa hepática está relacionada com o diagnóstico diferencial., Embora em nosso estudo a HCC tivesse uma associação modesta com a dilatação do ducto biliar intra-hepático, a maioria dos radiologistas concordaria que a distinção de HCC típico de metástases hepáticas não é geralmente um dilema de diagnóstico por causa das características da HCC, tais como hipervascularidade da fase arterial com Lavagem de fase portal e a presença de uma cápsula, degeneração de gordura, e invasão venosa portal. A maioria das metástases hepáticas hipovasculares geralmente não têm quaisquer características distintivas na imagem para indicar a malignidade primária., Quando se é confrontado com o cenário de ter diagnosticado metástases hepáticas presuntivamente na presença de um primário desconhecido, a presença de dilatação do ducto biliar intra-hepático pode indicar que a malignidade primária é o carcinoma colorectal. Esta informação pode então levar a uma busca mais rápida e mais focada para a malignidade primária. A consciência deste achado com metástases hepáticas colorectais também deve levar a considerá-lo como um importante diagnóstico diferencial próximo ao tipo periférico de colangiocarcinoma., Pode ser difícil distinguir metástases hepáticas colorectais do colangiocarcinoma com base em dados laboratoriais e imagiológicos; no entanto, a distinção é imperativa . Ambos os tumores podem apresentar níveis elevados de antigénio carcinoembryónico (CEA) e antigénio carboidrato (CA) 19-9. Na tomografia computadorizada, ambos são geralmente hipovasculares e podem apresentar dilatação do ducto biliar intra-hepático e aumento retardado após injecção de contraste por via intravenosa., Em geral, também é difícil distinguir adenocarcinoma metastático do carcinoma colorectal do colangiocarcinoma com um exame histológico convencional usando coloração H e E. É necessário um exame mais aprofundado por imunohistoquímica utilizando o anticorpo da anticitoqueratina para se conseguir essa distinção ., Assim, antes de o tratamento cirúrgico de um suposto diagnóstico de chol angiocarcinoma com base na detecção de uma massa hepática com dilatação biliar, é importante considerar a exclusão de cancro colorrectal, como uma possibilidade, particularmente quando confrontados com uma massa hepática com colestase dilatação do ducto biliar.
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Fig. 3A-62-year-old man who underwent liver lobe resection. A fotografia da amostra bruta do lobo do fígado ressecado mostra tumor (seta) no interior do ducto biliar dilatado.,
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Fig. Homem de 3b-62 anos que foi submetido a ressecção do lóbulo do fígado. A visão microscópica de baixa potência mostra que o ducto biliar (seta branca) é distendido invadindo adenocarcinoma metastático (seta preta) de origem colorectal. (Masson tricromo mancha, ×25)
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Fig., Homem de 3C —62 anos que foi submetido a ressecção do lóbulo do fígado. A visão microscópica de alta potência do adenocarcinoma colorectal no interior do ducto biliar mostra epitélio benigno do ducto biliar nativo (seta). A ponta da flecha aponta para um tumor. (Mancha tricrómica massónica, ×100)
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ressecção cirúrgica foi aceite como um tratamento razoável de doentes com metástases hepáticas do carcinoma colorectal . O significado clínico e cirúrgico da observação da dilatação do ducto biliar intra-hepático é duplo., Primeiro, a dilatação do ducto biliar intra-hepático é causada pelo crescimento intrabiliar do tumor . A ressecção do fígado ao longo da margem do tumor, sem que seja dada atenção adequada ao coto do ducto biliar, tem potencial para deixar o tecido tumoral no ducto biliar e resultando em uma margem positiva, que tem sido relatado ser um dos determinantes mais importantes da baixa sobrevivência ., Assim, a identificação pré-operatória da dilatação do ducto biliar intra-hepático deve ser comunicada ao cirurgião operativo para obter margens de ressecção anatômica adequadas e garantir uma margem de ressecção negativa pós-operatória. Em segundo lugar, embora possa parecer paradoxal, o crescimento intra-biliar macroscópico devido a metástases hepáticas colorectais está associado com uma natureza indolente do tumor e um melhor prognóstico após a ressecção hepática . Okano et al., as taxas de sobrevivência actuariais de 3 e 5 anos foram de 62% e 57%, respectivamente, para doentes sem envolvimento do ducto biliar versus 56% e 48% para doentes com invasão do ducto biliar microscópico e 94% e 80% para doentes com invasão do ducto biliar macroscópico.aceitamos que existem várias limitações ao nosso estudo. Primeiro, este estudo foi uma revisão retrospectiva. No entanto, considerando o grande número de pacientes que incluímos em nosso estudo, teria levado muitos investigadores alguns anos para alcançar essa coorte, mesmo em um centro terciário como o nosso., Acreditamos também que incluir uma coorte maior para obter dados estatísticos confiáveis era mais importante do que ter um estudo prospectivo que não nos teria dado uma representação mais verdadeira da frequência real da descoberta em questão aqui.em segundo lugar, não fizemos correlação radiológica–patológica em doentes com dilatação do ducto biliar intra-hepático neste estudo., Este, no entanto, nunca foi o objetivo deste estudo: o objetivo foi avaliar a frequência da dilatação do ducto biliar intra-hepático em metástases hepáticas colorectais, em vez de analisar as características da imagem em correlação com os achados patológicos. Embora estudos de imagem anteriores tenham relatado este achado, a maioria são relatórios de casos ou séries de casos, e, ao nosso conhecimento, nenhuma revisão sistemática avaliando a frequência em metástases hepáticas colorectais em comparação com outros tumores hepáticos malignos foi publicada na literatura de Radiologia., Também em muitos dos nossos casos, a biópsia hepática não foi realizada antes da cirurgia ou quimioterapia se o diagnóstico de imagem foi óbvio para a doença metastática hepática. Tem sido bem documentado na literatura cirúrgica e patológica que pacientes com invasão do ducto biliar e metástases hepáticas colorectais têm um melhor prognóstico, então não tentamos estudar esta questão novamente porque não foi o foco de nosso estudo., Nós não incluem colangiocarcinoma no presente estudo, já é bem estabelecido que o colangiocarcinoma está associado com colestase dilatação do ducto biliar e o objetivo do nosso estudo não foi avaliar recursos de imagens de metástases colorretais em comparação com colangiocarcinoma, mas sim para destacar o quão perto colorretal das metástases pode imitar colangiocarcinoma quando colestase dilatação do ducto biliar é visto na imagem.,em terceiro lugar, não avaliámos especificamente o impacto do número e localização das metástases na prevalência da dilatação do ducto biliar intra-hepático. Durante nossa revisão, no entanto, não observamos nenhum padrão consistente óbvio para sugerir uma relação entre o número do tumor ou localização. Nosso objetivo era avaliar se havia alguma relação entre a presença de dilatação do ducto biliar e a histologia da lesão, o que mostrou uma correlação estatisticamente significativa., Também não avaliámos a relação das metástases nodais com a dilatação do ducto biliar intra-hepático, porque acreditamos que esta questão não está relacionada com a pergunta que estávamos a tentar responder.
Em conclusão, a dilatação do ducto biliar intra-hepático é uma característica imagiológica interessante e peculiar associada a metástases hepáticas colorectais, tornando-a uma companheira Diag nostica diferencial muito próxima do colangiocarcinoma. A observação deste achado tem implicações cirúrgicas e prognósticas importantes que tornam necessário destacar este achado ao comunicar-se com colegas clínicos.