C’è stata grande polemica e confusione in letteratura quando si discutono le dermatosi che sono uniche per la gravidanza. Molti nomi diversi sono stati usati per definire disturbi clinicamente simili. Varie classificazioni sono state proposte fin dal primo contributo è stato scritto da Besnier nel 1904 (Tabella 2).19
Tabella 2.,Jaundice of pregnancy
Impetigo herpetiformis
Prurigo of pregnancy
Early onset prurigo of pregnancy
Papular dermatitis of pregnancy
Pruritic folliculitis of pregnancy
Polymorphic eruption of pregnancy
Polymorphic eruption of pregnancy (PEP) was first described by Lawley in 197920 as pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy (PUPPP)., Sia PEP che PUPPP sono termini usati in modo intercambiabile, con PEP preferito nella letteratura attuale. PEP è la più comune delle dermatosi uniche per la gravidanza, con un’incidenza di 1 su 160. Settantacinque a ottantacinque per cento dei casi si verificano in primigravidas, che sperimentano un esordio pruriginoso brusco nel terzo trimestre di gravidanza, più comunemente nella 35a alla 39a settimana di gestazione o immediatamente dopo il parto.21 L’eruzione inizia sull’addome lungo le striae distensae, risparmiando l’area ombelicale e periumbilicale immediata (Fig. 7 e 8).,22 Questo è in contrasto con la gestazione del pemfigoide, in cui la maggior parte dei casi si verifica nell’area ombelicale. Il PEP può diffondersi alle cosce, ai glutei e alle estremità, ma il coinvolgimento del viso è raro. Come suggerisce il nome, le manifestazioni cutanee sono piuttosto variabili. Questi includono papule vescicolari, target-like, anulari o policiclici o placche che diventano confluenti nel tempo (Fig. 9 e 10). Sono state definite tre categorie23: tipo I, papule e placche urticariali; tipo II, eritema non orticariale, papule o vescicole; e tipo III, una combinazione di tipi I e II. La causa del PEP è sconosciuta., Una teoria proposta è il rapido stiramento della pelle alla fine della gravidanza; questa ipotesi è supportata dalla presentazione iniziale dell’eruzione lungo le striae distensae. L’aumento di peso materno e neonatale fornisce supporto a questa teoria; c’è una maggiore incidenza di PEP nelle gravidanze gemellari.22, 24, 25
Fig. 7. Eruzione polimorfica della gravidanza: papule eritematose lungo le strie distensae.
Fig. 8. Eruzione polimorfica della gravidanza. Vista ravvicinata di Fig., 7 mostrando le papule eritematose lungo le striae distensae.
Fig. 9. Eruzione polimorfica della gravidanza morfologia: papule urticarie coalescenti sull’addome.
Fig. 10. Eruzione polimorfica della morfologia della gravidanza: placche orticarioidi sulla superficie laterale della parte superiore della coscia.
Fig. 11., Eruzione polimorfica della gravidanza immunofluorescenza diretta: banda granulare di C3 lungo la zona della membrana basale della pelle.
L’esame dermatopatologico mostra una spongiosi epidermica variabile con un infiltrato infiammatorio perivascolare nel derma composto da linfociti, istiociti e un numero variabile di eosinofili. L’immunofluorescenza diretta (DIF) è negativa per una banda lineare di C3 o IgG lungo la giunzione dermoepidermica cutanea (DEJ); tuttavia, ci sono state segnalazioni di deposizione di IgM, C3 e IgA lungo il DEJ e i vasi sanguigni su DIF (Fig. 11).,23, 26 La diagnosi differenziale di PEP comprende gestazioni pemfigoidi (PG), dermatite da contatto, eruzione di farmaci ed esantemi virali. DIF della pelle è necessario differenziare PEP da PG. Il decorso clinico del PEP è solitamente autolimitante, con una durata media di 6 settimane. Il prurito è più grave nella prima settimana di insorgenza, con remissione spontanea che si verifica entro giorni dal parto. La mortalità materna e fetale non è influenzata. La PEP si verifica raramente nelle gravidanze successive; tuttavia, alcuni casi di recidiva sono riportati in letteratura.,21 Il trattamento comporta un sollievo sintomatico del prurito con corticosteroidi topici di potenza da bassa a media (l’uso di corticosteroidi ad altissima potenza per un lungo periodo di tempo deve essere evitato) e antistaminici di categoria B della gravidanza come loratadina e cetirizina. L’idrossizina e la difenidramina sono antistaminici di categoria C di gravidanza che sono stati usati per alleviare il prurito. Nei casi di prurito grave che non risponde a misure conservative, è considerata la somministrazione sistemica di corticosteroidi o la consegna indotta.,
Pemfigoide gestationis
Inizialmente descritto da Milton nel 187222 come “herpes gestationis”, questa condizione è stata rinominata pemfigoide gestationis (PG) nel 1982 a causa delle sue somiglianze cliniche e immunofluorescenza con pemfigoide bolloso.27 Entrambi i nomi continuano ad essere utilizzati; pemfigoide gestationis è più comune nel Regno Unito.28, 29
L’incidenza stimata di PG è 1 in 50.000 casi. Pemfigoid gestationis più comunemente si verifica nel secondo o terzo trimestre di gravidanza; circa il 25% dei casi può avere una presentazione iniziale immediatamente dopo il parto., La presentazione clinica è un inizio improvviso di un’eruzione intensamente pruriginosa, urticarial sul tronco che forma le lesioni vesicobullous tese (Figs. 12 e 13). Circa il 50% dei casi ha una presentazione iniziale sull’addome. Il coinvolgimento ombelicale rappresenta un numero significativo di casi di PG. Come nel PEP, il coinvolgimento della membrana facciale e della mucosa i raro.29
Fig. 12. Pemfigoid gestationis: placche urticarial nell’area periumbilical con le bolle tese.
Fig. 13., Gestationis pemfigoide: vista ravvicinata del blister teso in Fig. 12.
Una diagnosi accurata è fondamentale alla luce del decorso clinico variabile di questo disturbo. La risoluzione spontanea per settimane o mesi dopo il parto è una scoperta comune. Circa il 75% dei casi di PG presente con razzi immediatamente postpartum. La recidiva nelle gravidanze successive con un esordio precoce e un decorso clinico più grave è una caratteristica comune. Si sono verificate gravidanze libere da malattia (cioè “gravidanze saltate”) senza coinvolgimento cutaneo in pazienti con anamnesi di PG., Ci sono state anche segnalazioni di razzi PG che si sviluppano con le mestruazioni e l’uso di contraccettivi orali (25% dei casi).28, 29
PG è una malattia autoimmune causata dall’espressione aberrante dell’antigene di classe MHC II sui villi coriali della placenta, che innesca una risposta allogenica alla zona della membrana basale placentare e successiva reazione crociata con la pelle materna attraverso la decidua materna.30, 31 Ci sono segnalazioni di insorgenza di PG in associazione con mole idatiforme e coriocarcinoma.,32, 33 È stata anche riportata associazione di PG con altre malattie autoimmuni come la malattia di Graves.34 Studi mostrano anche un aumento dell ‘ incidenza di HLA DR3 e DR4. HLA DR3 si verifica nella stessa percentuale di persone bianche come nelle persone afro-americane; tuttavia, la percentuale di DR4 è inferiore negli afro-americani, e questo può spiegare la rarità di PG in questa popolazione.35
L’esame dermatopatologico di PG mostra formazione di vescicole subepidermiche con necrosi focale dei cheratinociti., Il derma mostra edema papillare e un infiltrato perivascolare costituito principalmente da eosinofili e pochi linfociti. Un reperto occasionale sull’istopatologia è l’allineamento degli eosinofili lungo la giunzione dermoepidermica. DIF mostra una caratteristica banda lineare di C3 lungo la zona della membrana basale della pelle dei pazienti con PG (Fig. 14). La deposizione lineare di C3 su DIF è diagnostica di PG nella corretta impostazione clinica e viene utilizzata per differenziare il PEP da PG.36 Utilizzando questo metodo, circa il 25% dei casi è presente anche con depositi di IgG lungo la zona della membrana basale., L’immunofluorescenza indiretta (IIF) dimostra il “fattore PG”, che consiste negli anticorpi della zona della membrana anti-basale che fissano il complemento IgG circolanti nel siero di pazienti con PG. IIF attivato dal complemento che utilizza anticorpi monoclonali diretti contro I1 dimostra questo fattore in tutti i pazienti PG.37 Clinicamente, i titoli del fattore PG non sono correlati alla gravità della malattia. Il fattore PG è un IgG diretto contro un componente emidesmosomiale (transmembrana) 180-kD della zona della membrana basale.La microscopia elettronica 38 dimostra anche i depositi di C3 e IgG nella lamina lucida.,39
Fig. 14. Pemfigoid gestationis per immunofluorescenza diretta: banda lineare di C3 lungo la zona della membrana basale della pelle.
In PG, il 10% dei bambini nati da madri affette presenta lesioni cutanee simili a PG; questo non è il caso del PEP. Gli studi DIF e IIF condotti su alcuni di questi neonati sono coerenti con una diagnosi di PG.29 C’è stata una notevole controversia nella valutazione della morbilità fetale e della mortalità associata a PG.,40 Il consenso recente sulla morbilità infantile indica un leggero aumento della prematurità e delle piccole dimensioni per l’età gestazionale.41, 42 La diagnosi differenziale di PG include PEP, dermatite allergica da contatto e eruzione di farmaci. Una precisa storia clinica accompagnata da test diagnostici come istopatologia e DIF aiuta a distinguere tra questi disturbi. Le opzioni di trattamento includono steroidi orali (0,5 mg/kg al giorno) con un possibile aumento della dose intorno al momento del parto per evitare esacerbazioni postpartum., Altre opzioni includono plasmaferesi, corticosteroidi topici e antistaminici, che offrono benefici limitati. Dopo il parto, a seconda dello stato di allattamento al seno, trattamenti alternativi possono includere dapsone, metotrexato e ciclosporina.29
Impetigine erpetiforme
L’impetigine erpetiforme è un’eruzione acuta della psoriasi pustolosa durante la gravidanza (che si presenta più spesso nel terzo trimestre) in individui senza precedenti di psoriasi. Il primo caso è stato descritto da Von Hebra nel 1872; da allora, circa 100 casi sono stati segnalati.,43 Presentazione clinica comprende pustole sterili su una base eritematosa che diventano progressivamente più confluenti.44 Questa eruzione inizia comunemente sulla pelle flessionale e inguinale e si diffonde gradualmente al tronco e coinvolge la pelle periumbilicale (Fig. 15 e 16). Si vede anche il coinvolgimento della mucosa dell’orofaringe e dell’esofago., L’impetigine erpetiforme è associata a sintomi costituzionali come temperatura elevata; sintomi gastrointestinali tra cui nausea, vomito e diarrea; sintomi del sistema nervoso centrale come delirio; e la manifestazione muscoloscheletrica della tetania dovuta all’ipocalcemia.8, 45 Eruzioni ricorrenti nelle gravidanze successive di solito presenti con un esordio precoce e un decorso più grave.Ci sono state anche segnalazioni di esacerbazione di questa condizione in pazienti affetti associati a un uso successivo di contraccettivi orali.46
Fig. 15., Impetigine erpetiforme: eruzione papulosquamous eritematosa diffusa sul tronco e sulle estremità.
Fig. 16. Impetigine erpetiforme: papule eritematose coalescenti con scaglie argentee.
La diagnosi precoce e il trattamento sono importanti. I pochi casi riportati sono associati ad un aumentato rischio di mortalità fetale a causa di insufficienza placentare, aumento dei nati morti e anomalie fetali.,45 Risultati di laboratorio includono evidenza di leucocitosi, elevata velocità di sedimentazione degli eritrociti, ipoalbuminemia e ipocalcemia.8 L’esame istopatologico di campioni di biopsia cutanea è coerente con la psoriasi pustolosa. L’epidermide mostra paracheratosi e allungamento delle creste di rete con pustole spongiformi di Kogoj. DIF, come nella psoriasi, è negativo.45
Il trattamento prevede corticosteroidi orali (con beneficio limitato), correzione dell’ipocalcemia, misure di supporto e antimicrobici per prevenire infezioni secondarie. La cessazione della gravidanza è solitamente curativa.,45, 46 retinoidi (isotretinoina) e terapia della luce sono mezzi più efficaci di trattamento che possono essere utilizzati dopo il parto.
Colestasi della gravidanza
La colestasi della gravidanza fu inizialmente descritta da Svanborg47 e Thorling48 nel 1954. Colestasi della gravidanza è stato indicato da molti altri nomi, tra cui prurigo gravidarum, colestasi intraepatica della gravidanza, ittero della gravidanza, e colestasi ostetrica. Si ritiene che l’eziologia sia multifattoriale e la condizione si verifica nello 0,02–2,4% delle gravidanze., Gli studi mostrano un aumento dell’incidenza tra alcuni gruppi etnici, come alcuni indiani sudamericani. C’è anche una variazione stagionale nella prevalenza di questa condizione, con una maggiore incidenza nei mesi invernali. Cinquanta per cento dei casi si crede di essere familiare, e un ” associazione superiore è stato visto in gravidanze gemellari.49, 50 Un altro possibile fattore che contribuisce alla patogenesi di questa condizione è l’effetto degli estrogeni e di altri ormoni femminili sul metabolismo e sulla secrezione della bile epatica.,8, 49
La colestasi della gravidanza, come suggerisce il nome, si verifica solo in gravidanza (più comunemente durante il terzo trimestre) e si risolve dopo il parto, con un tasso di recidiva del 40-60% nelle gravidanze successive. Presentazione clinica comprende grave prurito generalizzato senza lesioni cutanee primarie. Escoriazioni secondarie a causa di graffi possono essere gli unici risultati della pelle. L’estensione e la gravità del prurito oscilla fino al momento della consegna.49, 51 Il prurito più grave si verifica durante la notte.18 Circa il 20% dei pazienti presenta ittero lieve., Questa condizione è la seconda causa più comune di ittero gestazionale; l’epatite virale è la causa più comune.29 Valori di laboratorio dimostrano livelli elevati di sali biliari, aminotransferasi sieriche, fosfatasi alcalina e γ-glutamil transpeptidasi.49, 51 Poiché non ci sono lesioni cutanee primarie, i risultati della biopsia cutanea per istologia e DIF sono normali.
Il prurito migliora notevolmente dopo il parto e la risoluzione completa viene raggiunta entro pochi giorni. Nei casi in cui i sintomi continuano a persistere, devono essere affrontate altre cause di colestasi.,49 Ci sono state segnalazioni di recidiva dei sintomi con l ‘ uso di contraccettivi orali.51 La diagnosi differenziale di prurito in gravidanza dovrebbe includere infezioni parassitarie, reazioni allergiche cutanee e altri disturbi metabolici.
La prognosi fetale e materna mostra un aumento del travaglio prematuro e un basso peso alla nascita. Il feto e la madre sono ad aumentato rischio di emorragia intracranica e postpartum, rispettivamente, a causa della carenza di vitamina K, che si traduce in casi di malassorbimento prolungato del grasso.,29, 51 Opzioni di trattamento vanno dal riposo a letto, una dieta a basso contenuto di grassi e emollienti topici nei casi lievi all’uso di agenti come colestiramina, acido ursodesossicolico (UDCA) e S-adenosil-L-metionina nei casi più gravi. Gli studi hanno mostrato risultati migliori sia per la madre che per il bambino con la somministrazione di UDCA rispetto al placebo. Nei casi più gravi, può essere necessario il monitoraggio fetale e il taglio cesareo.51
Prurigo di gravidanza
Prurigo di gravidanza è stato inizialmente descritto da Besnier nel 190420 come prurigo gestationis., Si verifica comunemente nel secondo al terzo trimestre di gravidanza come discrete papule eritematose escoriate sul tronco e l’aspetto estensore degli arti inferiori(Fig. 17). L’incidenza è di circa 1 su 300 gravidanze. Si ritiene che la patogenesi di questa eruzione sia la presenza di atopia nella donna incinta. L’esame istolologico dei campioni bioptici cutanei mostra paracheratosi e lieve acantosi con un infiltrato infiammatorio misto di neutrofili ed eosinofili nell’area perivascolare. I risultati DIF e i valori di laboratorio sono normali., Non vi è alcun aumento del rischio fetale o materno e il trattamento comporta un sollievo sintomatico con corticosteroidi topici e antistaminici.8, 29
Fig. 17. Prurigo della gravidanza: discrete papule eritematose escoriate sulla superficie estensore del braccio.
Dermatite papulare della gravidanza
La dermatite papulare della gravidanza fu inizialmente descritta da Spangler nel 196252 come un’eruzione papulare eritematosa e pruriginosa generalizzata con crosta centrale. La distribuzione è sull’addome con diffusione alle estremità., Inizialmente è stato descritto un aumento del livello di HCG nelle urine e una diminuzione del livello di estriolo urinario, in combinazione con un significativo aumento della morbilità e della mortalità fetale. Molti credono che la dermatite papulare della gravidanza e la prurigo della gravidanza siano entità simili. I risultati di istopatologia e DIF sono simili. L’alto rischio fetale inizialmente riportato da Spangler52 non è stato riproducibile in altri studi.53
Follicolite pruriginosa della gravidanza
La follicolite pruriginosa della gravidanza è stata descritta per la prima volta da Zoberman e Farmer nel 1981.,54 Insorgenza di eruzione più comunemente si verifica nel secondo o terzo trimestre di gravidanza come piccole papule eritematose intorno follicoli. L’eruzione è tipicamente monomorfa con distribuzione sul tronco e sulle estremità (Fig. 18). L’esame istopatologico mostra follicolite e il DIF è negativo. La diagnosi differenziale comporta dermatite papulare o acne indotta da steroidi. Il feto non è influenzato e il trattamento include perossido di benzoile topico.8, 54
Fig. 18., Follicolite pruriginosa della gravidanza: papule eritematose centrate attorno ai follicoli piliferi sul retro.