Choroby dermatologiczne w ciąży/GLOWM

w literaturze pojawiło się wiele kontrowersji i nieporozumień podczas omawiania dermatoz, które są unikalne dla ciąży. Wiele różnych nazw zostało użyte do określenia klinicznie podobnych zaburzeń. Różne klasyfikacje zostały zaproponowane od czasu, gdy pierwszy wkład został napisany przez Besniera w 1904 roku (Tabela 2).19

Tabela 2.,Jaundice of pregnancy

Impetigo herpetiformis

Prurigo of pregnancy

Early onset prurigo of pregnancy

Papular dermatitis of pregnancy

Pruritic folliculitis of pregnancy

Polymorphic eruption of pregnancy

Polymorphic eruption of pregnancy (PEP) was first described by Lawley in 197920 as pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy (PUPPP)., Zarówno PEP, jak i PUPPP są terminami, które są używane zamiennie, przy czym PEP jest preferowany w obecnej literaturze. PEP jest najczęstszą dermatozą unikalną w ciąży, z częstością 1 na 160. 75-85% przypadków występuje u primigravidas, u których występuje nagły świąd w trzecim trymestrze ciąży, najczęściej w 35-39 tygodniu ciąży lub bezpośrednio po porodzie.21 erupcja rozpoczyna się na brzuchu wzdłuż rozstępów, oszczędzając pępowinę i bezpośredni obszar okołobiegunowy (Fig. 7 i 8).,Jest to w przeciwieństwie do pemfigoid gestationis, w którym większość przypadków występuje w obszarze pępowiny. PEP może rozprzestrzeniać się na uda, pośladki i kończyny, ale zaangażowanie twarzy jest rzadkie. Jak sama nazwa wskazuje, objawy skórne są dość zmienne. Należą do nich pęcherzykowe, celopodobne, pierścieniowe lub policykliczne grudki lub płytki, które stają się zbiegające w czasie (Fig. 9 i 10). Zdefiniowano trzy kategorii23: typ i, grudki pokrzywkowe i płytki; typ II, rumień nieurticarialny, grudki lub pęcherzyki; i typ III, połączenie typów i I II. przyczyna PEP nie jest znana., Jedną z proponowanych teorii jest szybkie rozciąganie skóry pod koniec ciąży; hipoteza ta jest poparta wstępnym przedstawieniem erupcji wzdłuż rozstępów. Zwiększony przyrost masy ciała matki i noworodka daje poparcie dla tej teorii; istnieje większa częstość występowania PEP w ciąż bliźniaczych.22, 24, 25

badanie Dermatopatologiczne wykazuje zmienną gąbczastość naskórka z okołonaczyniowym naciekiem zapalnym w skórze właściwej złożonym z limfocytów, histiocytów i zmiennej liczby eozynofilów. Bezpośrednia Immunofluorescencja (DIF) jest ujemna dla liniowego pasma C3 lub IgG wzdłuż połączenia dermoepidermalnego skóry (DEJ); jednak istnieją doniesienia o odkładaniu się IgM, C3 i IgA wzdłuż DEJ i naczyń krwionośnych na DIF (rys. 11).,23, 26 diagnostyka różnicowa PEP obejmuje ciążenia pemfigoidowe( PG), kontaktowe zapalenie skóry, erupcję narkotykową i eksantemy wirusowe. DIF skóry jest konieczne, aby odróżnić PEP od PG. Przebieg kliniczny PEP jest zwykle samoograniczający się, ze średnim czasem trwania 6 tygodni. Świąd jest najcięższy w pierwszym tygodniu, z samoistną remisją występującą w ciągu kilku dni po porodzie. Śmiertelność matki i płodu nie ma wpływu. PEP rzadko występuje w kolejnych ciążach; jednak w literaturze opisano kilka przypadków nawrotów.,Leczenie polega na objawowym złagodzeniu świądu miejscowymi kortykosteroidami o małej lub średniej mocy (należy unikać stosowania kortykosteroidów o bardzo dużej mocy przez dłuższy czas) oraz lekami przeciwhistaminowymi kategorii B w ciąży, takimi jak loratadyna i cetyryzyna. Hydroksyzyna i difenhydramina to leki przeciwhistaminowe kategorii C stosowane w ciąży w celu łagodzenia świądu. W przypadku ciężkiego świądu nie reagującego na leczenie zachowawcze, rozważa się podawanie kortykosteroidów ogólnoustrojowych lub podanie indukowane.,

Pemphigoid gestationis

początkowo opisany przez Miltona w 187222 jako „herpes gestationis”, stan ten został przemianowany pemphigoid gestationis (PG) w 1982 ze względu na podobieństwa kliniczne i immunofluorescencyjne z pęcherzowym pemphigoid.27 obie nazwy są nadal używane; pemphigoid gestationis jest bardziej powszechne w Wielkiej Brytanii.28, 29

szacowana częstość występowania PG wynosi 1 na 50 000 przypadków. Pemfigoid ciążajest najczęściej występuje w drugim lub trzecim trymestrze ciąży; około 25% przypadków może mieć wstępną prezentację natychmiast po porodzie., Postać kliniczna to nagły początek intensywnie świądliwej, pokrzywkowej erupcji na pniu, która tworzy napięte zmiany pęcherzykowe (Fig. 12 i 13). Około 50% przypadków ma wstępną prezentację na brzuchu. Udział pępowiny stanowi znaczną liczbę przypadków PG. Jak w PEP, zaangażowanie twarzy i błon śluzowych rzadko.29

dokładna diagnoza jest kluczowa w świetle zmiennego przebiegu klinicznego tej choroby. Samoistne ustąpienie w ciągu tygodni do miesięcy po porodzie jest częstym stwierdzeniem. Około 75% przypadków PG występuje z rozbłyskami natychmiast po porodzie. Częstą cechą jest nawrót w kolejnych ciążach o wcześniejszym początku i cięższym przebiegu klinicznym. U pacjentek z PG w wywiadzie występowały ciąże wolne od choroby (tzw. „pominięcie ciąż”) bez udziału skóry., Istnieją również doniesienia o wybuchach PG rozwijających się wraz z miesiączką i stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych (25% przypadków).28, 29

PG jest zaburzeniem autoimmunologicznym spowodowanym nieprawidłową ekspresją antygenu MHC II klasy na kosmkach kosmówkowych łożyska, co wywołuje allogeniczną reakcję na strefę błony podstawnej łożyska, a następnie reakcję krzyżową ze skórą matki przez matczyną decidua.30, 31 istnieją doniesienia o występowaniu PG w związku z molem wodniakowatym i kosmówkowatym.,32, 33 odnotowano również skojarzenie PG z innymi chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak choroba Gravesa-Basedowa.Badania wykazują również zwiększoną częstość występowania HLA DR3 i DR4. HLA DR3 występuje u tego samego odsetka osób białych, co u Afroamerykanów; jednak odsetek DR4 jest niższy u Afroamerykanów, co może wyjaśniać rzadkość PG w tej populacji.35

badanie Dermatopatologiczne PG wykazało powstawanie pęcherzyków subepidermalnych z ogniskową martwicą keratynocytów., Skóra właściwa wykazuje obrzęk brodawkowaty i naciek okołonaczyniowy składający się głównie z eozynofilów i kilku limfocytów. Sporadycznym znaleziskiem w histopatologii jest wyrównanie eozynofilów wzdłuż połączenia dermoepidermalnego. DIF pokazuje charakterystyczne liniowe pasmo C3 wzdłuż strefy błony podstawnej skóry pacjentów z PG (rys. 14). Liniowe osadzanie C3 na DIF jest diagnostyką PG w prawidłowym otoczeniu klinicznym i służy do odróżnienia PEP od PG.36 stosując tę metodę, około 25% przypadków występuje również ze złożami IgG wzdłuż strefy membrany Piwnicznej., Immunofluorescencja pośrednia (IIF) wykazuje „czynnik PG”, polegający na krążeniu przeciwciała strefy przeciwgruźliczej IgG w surowicy pacjentów z PG. Aktywowane dopełniaczem IIF z użyciem przeciwciał monoklonalnych skierowanych przeciwko IgG1 wykazuje ten czynnik u wszystkich pacjentów z PG.Klinicznie miano czynnika PG nie koreluje z ciężkością choroby. Czynnik PG jest IgG skierowane przeciwko 180-kD hemidesmosomal (transmembrane) Składnik strefy błony podstawnej.Mikroskopia elektronowa 38 wykazuje również osady C3 i IgG w blaszce lucida.,39

u 10% niemowląt urodzonych przez chore matki występują zmiany skórne przypominające PG; Nie dotyczy to PEP. Badania DIF i IIF przeprowadzone na niektórych z tych niemowląt są zgodne z diagnozą PG.29 istnieją znaczne kontrowersje w ocenie zachorowalności i śmiertelności płodu związanej z PG.,40 niedawny konsensus w sprawie zachorowalności u niemowląt wskazuje na nieznaczny wzrost wcześniaków i niewielki rozmiar w stosunku do wieku ciążowego.41, 42 diagnostyka różnicowa PG obejmuje PEP, alergiczne kontaktowe zapalenie skóry i erupcję narkotykową. Dokładny wywiad kliniczny wraz z badaniami diagnostycznymi, takimi jak histopatologia i DIF, pomaga odróżnić te zaburzenia. Opcje leczenia obejmują Doustne steroidy (0,5 mg/kg mc. na dobę) z możliwym zwiększeniem dawki w czasie porodu, aby uniknąć zaostrzeń poporodowych., Inne opcje obejmują plazmaferezę, miejscowe kortykosteroidy i leki przeciwhistaminowe, z których wszystkie oferują ograniczone korzyści. Po porodzie, w zależności od stanu karmienia piersią, alternatywne metody leczenia mogą obejmować dapson, metotreksat i cyklosporynę.Liszajec opetiformis

liszajec opetiformis jest ostrą erupcją łuszczycy krostkowej w czasie ciąży (najczęściej występującą w trzecim trymestrze ciąży) u osób, u których wcześniej nie występowała łuszczyca. Pierwszy przypadek opisał Von Hebra w 1872 roku; od tego czasu opisano około 100 przypadków.,Postać kliniczna obejmuje sterylne krosty na podstawie rumieniowej, które stopniowo stają się bardziej zbiegające.Erupcja ta zwykle rozpoczyna się na skórze zginaczowej i pachwinowej, stopniowo rozprzestrzenia się na tułów i obejmuje skórę okołobiegunową (Fig. 15 i 16). Widoczne jest również zaangażowanie błony śluzowej jamy ustnej i gardła oraz przełyku., Liszajec opryszczkowy jest związany z objawami konstytucyjnymi, takimi jak podwyższona temperatura; objawy żołądkowo-jelitowe, w tym nudności, wymioty i biegunka; objawy ośrodkowego układu nerwowego, takie jak majaczenie; i mięśniowo-szkieletowa manifestacja tężyczki z powodu hipokalcemii.8, 45 nawracające wykwity w kolejnych ciążach zwykle występują z wcześniejszym początkiem i cięższym przebiegiem.Istnieją również doniesienia o zaostrzeniu tego stanu u chorych pacjentów, związanym z późniejszym stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych.46

ważna jest wczesna diagnoza i leczenie. Kilka zgłoszonych przypadków wiąże się ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności płodu z powodu niewydolności łożyska, zwiększonym porodem martwym i nieprawidłowościami płodu.,45 wyniki badań laboratoryjnych obejmują dowody leukocytozy, zwiększonego tempa sedymentacji erytrocytów, hipoalbuminemii i hipokalcemii.Badanie histopatologiczne próbek pobranych z biopsji skóry jest zgodne z łuszczycą krostkową. Naskórek wykazuje parakeratozę i wydłużenie grzbietów rete z gąbczastymi krostkami Kogoj. DIF, podobnie jak w łuszczycy, jest ujemny.Leczenie obejmuje doustne kortykosteroidy (z ograniczonymi korzyściami), korekcję hipokalcemii, leczenie podtrzymujące i środki przeciwdrobnoustrojowe w celu zapobiegania wtórnym zakażeniom. Przerwanie ciąży jest zwykle lecznicze.,45, 46 retinoidy (izotretynoina) i terapia światłem są bardziej skutecznymi środkami leczenia, które można stosować po porodzie.

cholestaza ciąży

cholestaza ciąży została po raz pierwszy opisana przez Svanborg47 i Thorling48 w 1954 roku. Cholestaza ciąży jest określana przez wiele innych nazw, w tym prurigo gravidarum, cholestaza wewnątrzwątrobowa ciąży, żółtaczka ciąży i cholestaza położnicza. Uważa się, że etiologia jest wieloczynnikowa, a warunek występuje w 0,02–2,4% ciąż., Badania wykazują zwiększoną częstość występowania wśród niektórych grup etnicznych, takich jak niektórzy Indianie Ameryki Południowej. Istnieje również sezonowa zmienność częstości występowania tego schorzenia, z większą częstością w miesiącach zimowych. 50% przypadków uważa się za rodzinne, a wyższe skojarzenie zaobserwowano w ciąż bliźniaczych.49, 50 innym możliwym czynnikiem, który przyczynia się do patogenezy tego stanu, jest wpływ estrogenu i innych żeńskich hormonów na metabolizm i wydzielanie żółci wątrobowej.,8, 49

cholestaza ciąży, jak sama nazwa wskazuje, występuje tylko w ciąży (najczęściej w trzecim trymestrze ciąży) i ustępuje po porodzie, z 40-60% częstością nawrotów w kolejnych ciąż. Postać kliniczna obejmuje ciężki uogólniony świąd bez pierwotnych zmian skórnych. Wtórne excoriations z powodu drapania mogą być jedynymi znaleziskami skóry. Zakres i nasilenie świądu waha się do czasu porodu.49, 51 najcięższy świąd występuje w nocy.U około 20% pacjentów występuje łagodna żółtaczka., Stan ten jest drugą najczęstszą przyczyną żółtaczki ciążowej; wirusowe zapalenie wątroby jest najczęstszą przyczyną.Wyniki laboratoryjne wskazują na zwiększenie stężenia soli żółciowych, aminotransferaz w surowicy, fosfatazy alkalicznej i γ-glutamylowej transpeptydazy.49, 51 ponieważ nie ma pierwotnych zmian skórnych, wyniki biopsji skóry w histologii i DIF są w normie.

świąd znacznie poprawia się po porodzie, a całkowite ustąpienie następuje w ciągu kilku dni. W przypadkach, w których objawy nadal utrzymują się, należy zająć się innymi przyczynami cholestazy.,Zgłaszano nawroty objawów podczas stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych.Diagnostyka różnicowa świądu w ciąży powinna obejmować zakażenia pasożytnicze, alergiczne reakcje skórne i inne zaburzenia metaboliczne.

rokowanie płodu i matki wskazuje na wzrost przedwczesnego porodu i niską masę urodzeniową. Płód i matka są narażone na zwiększone ryzyko krwotoku śródczaszkowego i poporodowego, odpowiednio, z powodu niedoboru witaminy K, co powoduje przypadki przedłużonego złego wchłaniania tłuszczu.,29, 51 opcje leczenia wahają się od leżenia w łóżku, dieta niskotłuszczowa i miejscowe emolienty w łagodnych przypadkach do stosowania środków, takich jak cholestyramina, kwas ursodeoksycholowy (UDCA) i S-adenozylo-L-metionina w cięższych przypadkach. Badania wykazały lepsze wyniki zarówno u matki, jak i niemowlęcia po podaniu UDCA w porównaniu z placebo. W ciężkich przypadkach może być wymagane monitorowanie płodu i cesarskie cięcie.51

Prurigo of pregnancy

Prurigo of pregnancy został po raz pierwszy opisany przez Besniera w 190420 jako prurigo gestationis., Zwykle występuje w drugim do trzeciego trymestru ciąży jako dyskretne erythematous excoriated grudki na tułowiu i prostownika aspektu kończyn dolnych (rys. 17). Częstość występowania wynosi około 1 na 300 ciąż. Uważa się, że patogenezą tej erupcji jest obecność atopii u kobiety ciężarnej. Badanie histolologiczne próbek pobranych z biopsji skóry wykazuje parakeratozę i łagodną akantozę z mieszanym naciekiem zapalnym neutrofili i eozynofilów w okolicy okołonaczyniowej. Wyniki DIF i wartości laboratoryjne są w normie., Nie ma zwiększonego ryzyka dla płodu ani matki, a leczenie polega na złagodzeniu objawów za pomocą miejscowych kortykosteroidów i leków przeciwhistaminowych.8, 29

grudkowe zapalenie skóry w ciąży

grudkowe zapalenie skóry w ciąży zostało po raz pierwszy opisane przez Spanglera w 196252 jako uogólnione grudkowe zapalenie rumieniowe i świądowe ze skórką środkową. Dystrybucja odbywa się na brzuchu z rozprzestrzenianiem się na kończyny., Początkowo opisano zwiększenie stężenia hCG w moczu i zmniejszenie stężenia estriolu w moczu w połączeniu ze znacznym wzrostem zachorowalności i śmiertelności płodu. Wielu uważa, że grudkowe zapalenie skóry ciąży i prurigo ciąży są podobne podmioty. Wyniki badań histopatologicznych i DIF są podobne. Wysokie ryzyko płodu początkowo zgłaszane przez Spangler52 nie było powtarzalne w innych badaniach.53

świądowe zapalenie mieszków włosowych w ciąży

świądowe zapalenie mieszków włosowych w ciąży zostało po raz pierwszy opisane przez Zobermana i farmera w 1981 roku.,Wystąpienie wykwitu występuje najczęściej w drugim lub trzecim trymestrze ciąży jako małe grudki rumieniowe wokół pęcherzyków. Erupcja jest typowo monomorficzna z rozkładem na tułowiu i kończynach (rys. 18). Badanie histopatologiczne wykazało zapalenie mieszków włosowych, a DIF jest ujemny. Diagnostyka różnicowa obejmuje grudkowe zapalenie skóry lub trądzik wywołany sterydami. Płód jest nienaruszony, a leczenie obejmuje miejscowo nadtlenek benzoilu.8, 54