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Depois de ler este artigo, os leitores devem estar familiarizados com:
• As características das alucinações auditivas
• A avaliação e o diagnóstico diferencial de alucinações auditivas
• As características das alucinações auditivas que, normalmente, são indicativos de psicose
• a Recente quadros teóricos
• Vários tratamentos
ao Longo da história, alucinações auditivas foram interpretados como evidência de comunicação, com poderes divinos, embora contemporâneo modelos médicos, muitas vezes, vê-los como indesejáveis e um sinal de doença mental., Em Psiquiatria, as alucinações auditivas têm um peso considerável no processo de diagnóstico, por isso há uma clara necessidade de os médicos terem uma maior compreensão das múltiplas facetas deste fenômeno.as alucinações auditivas são falsas percepções do som. Eles têm sido descritos como a experiência de palavras ou ruídos internos que não têm verdadeira origem no mundo exterior e são percebidos como separados dos processos mentais da pessoa.,1 as alucinações auditivas têm qualidades perceptivas verídicas no sentido de que os indivíduos são muitas vezes convencidos da realidade objetiva da experiência. Na maioria dos casos, alucinações auditivas são involuntárias, intrusivas e indesejadas. Os indivíduos afetados podem ou não ter conhecimento das alucinações. Uma pessoa com insight reconhecerá que a experiência é anormal e relatará menos interferência com atividades diárias do que uma pessoa sem insight.este artigo fornece uma visão geral das características das alucinações auditivas em doenças psiquiátricas., A avaliação e o diagnóstico diferencial de alucinações auditivas, quadros teóricos recentes e opções de tratamento também são brevemente discutidos.alucinações auditivas no diagnóstico as alucinações auditivas apresentam proeminência em muitas perturbações psiquiátricas. Estima-se que aproximadamente 75% das pessoas com esquizofrenia experimentam alucinações auditivas. Estas alucinações são também relativamente comuns na perturbação bipolar (20% a 50%), na depressão major com características psicóticas (10%) e na perturbação do stress pós-traumático (40%).,2
Nem todas as alucinações auditivas são associados à doença mental, e estudos mostram que 10% a 40% das pessoas sem doença psiquiátrica relatório alucinatória experiências na modalidade auditiva.3,4 uma série de distúrbios cerebrais orgânicos também está associada a alucinações, incluindo epilepsia do lobo temporal; Delírio; Demência; lesões cerebrais focais; neuroinfecções, tais como encefalite viral; e tumores cerebrais.5 intoxicação ou abstinência de substâncias como álcool, cocaína e anfetaminas também está associada a alucinações auditivas.,as alucinações hipnagógicas e hipnopórficas são especialmente comuns em indivíduos saudáveis e ocorrem durante o período de adormecimento ou de acordar. A frequência destas experiências na população em geral pode ser evidência da existência de um continuum sintomático, que varia de experiências subclínicas de psicose a episódios psicóticos totalmente soprados com sintomas graves, indesejados e intrusivos.6
As características fenomenológicas das alucinações auditivas diferem com base em sua etiologia, e isso pode ter implicações diagnósticas., Pessoas sem doença mental tendem a relatar maior proporção de vozes positivas, um maior nível de controle sobre as vozes, menos freqüentes alucinatória experiências, e menos interferência com atividades que as pessoas que têm uma doença psiquiátrica.7,8
Existe também evidência de que a formação de delírios pode distinguir distúrbios psicóticos de experiências alucinatórias não-clínicas.9 Em outras palavras, o desenvolvimento de delírios em pessoas com alucinações auditivas aumenta significativamente o risco de psicose, quando comparados com indivíduos que têm alucinações, mas não ilusões.,ontrast, características das alucinações auditivas que são pensados para ser mais um indicativo de psicose include8,10:
• Maior freqüência de alucinatória experiências
• Localização de vozes fora da cabeça
• Maior complexidade linguística
• Maior capacidade de resposta emocional
• A medida para que os pacientes acreditam que outras pessoas compartilham esta experiência
Devido a várias causas de alucinações auditivas, o médico deve tomar cuidado para obter detalhada históricos do paciente, para avaliar o humor e os sintomas psicóticos, e para obter informação sobre garantias., Testes laboratoriais e exames cerebrais também podem oferecer mais pistas sobre a causa subjacente das alucinações.avaliação clínica de alucinações auditivas os doentes são geralmente capazes de descrever as suas experiências alucinatórias. As programações para avaliação clínica em Neuropsiquiatra1 fornecem uma pergunta padrão que pode ser usada na avaliação dos sintomas: “você já parece ouvir ruídos ou vozes quando não há ninguém, e nenhuma explicação comum parece possível?”Uma descrição da experiência nas próprias palavras do paciente é necessária para uma classificação positiva.,os doentes sub-relatarão frequentemente as suas experiências alucinatórias devido às possíveis implicações da acção de tratamento adicional. A informação colateral pode ser útil, como é repetido entrevistando., Verdadeiras alucinações auditivas deve ser diferenciada a partir de:
• ilusões Auditivas (interpretações do real existente estímulos)
• cores Vivas auditivo imagens (sob controlo volitivo)
• Anormal crenças (como um delírio de referência, quando os indivíduos relatam que outras pessoas estão falando sobre eles)
Para ajudar a distinguir as alucinações de anormal crenças, perguntar se a experiência está mais para uma real externo voz do que um pensamento. Os pacientes são geralmente capazes de fazer esta distinção.,a complexidade fenomenológica das alucinações auditivas foi demonstrada há muito tempo. Uma série de pesquisadores agruparam as múltiplas dimensões fenomenológicas das alucinações em uma série de variáveis.10-12 a tabela apresenta uma caracterização das principais variáveis fenomenológicas em alucinações auditivas verbais, como descrito por Stéphane e colegas.,10
em resumo, alucinações auditivas podem ser experimentadas como vindo através dos ouvidos, na mente, na superfície do corpo, ou em qualquer lugar no espaço externo. A frequência pode variar de baixa (uma vez por mês ou menos) a continuamente durante todo o dia. A intensidade também varia, de sussurros a gritos. A intensidade e frequência dos sintomas flutuam durante a doença, mas o fator que determina se as alucinações auditivas são uma característica central do quadro clínico é o grau de interferência com atividades e funções mentais.,o tipo mais comum de alucinações auditivas em doenças psiquiátricas consiste em vozes. Vozes podem ser masculinas ou femininas, e com entonações e sotaques que tipicamente diferem dos do paciente. As pessoas que têm alucinações auditivas geralmente ouvem mais de uma voz, e estas são por vezes reconhecidas como pertencentes a alguém que é familiar (como um vizinho, membro da família, ou personalidade da TV) ou a um personagem imaginário (Deus, o diabo, um anjo). Alucinações verbais podem incluir frases completas, mas palavras únicas são mais frequentemente relatadas.,vozes que comentam ou discutem o comportamento do indivíduo e que se referem ao paciente na terceira pessoa foram pensadas por Schneider13 como sintomas de primeira ordem e de significância diagnóstica para a esquizofrenia. Estudos mostram que aproximadamente metade dos doentes com esquizofrenia experimentam estes sintomas.14
uma proporção significativa de pacientes também experimentam alucinações não verbais, tais como música, batidas ou sons animais, embora estas experiências sejam frequentemente negligenciadas na pesquisa de alucinações auditivas., Outro tipo de alucinação inclui a experiência de alucinações funcionais, em que a pessoa experimenta alucinações auditivas simultaneamente através de outro ruído real (por exemplo, uma pessoa pode perceber alucinações auditivas apenas quando ouve um motor de carro).
O conteúdo das vozes varia entre os indivíduos. Muitas vezes as vozes têm um conteúdo negativo e malicioso. Eles podem falar com o paciente de uma forma depreciativa ou insultuosa ou dar ordens para realizar um comportamento inaceitável. A experiência de vozes negativas causa considerável sofrimento.,12 no entanto, uma proporção significativa de vozes são agradáveis e positivas, e alguns indivíduos relatam sentimentos de perda quando o tratamento faz com que as vozes desapareçam.Joel CASE é um homem de 46 anos que recebeu um diagnóstico de esquizofrenia quando tinha 25 anos. Ele relata ouvir vozes constantes que o ordenam a matar-se. Ele ouve 5 vozes diferentes, todas desconhecidas e masculinas, que comentam seus pensamentos e ações. Ele também ouve vozes cantantes e tem alucinações funcionais através de máquinas e rádio., Joel acha que algumas das vozes podem vir de seu corpo (perto de seu estômago). As vozes interferem significativamente com a sua vida, mas a sua frequência diminuiu com a medicação.
O conteúdo das vozes é geralmente altamente personalizado. As vozes frequentemente expressam o que a pessoa está sentindo ou pensando e falam sobre seus medos ou preocupações. Os pacientes psiquiátricos vêem o conteúdo das vozes como sendo significativo e de relevância pessoal., As vozes são interpretadas como a manifestação de pessoas ou entidades reais, e essa experiência contribui para a intensa resposta emocional às vozes. O conteúdo personalizado e a realidade subjetiva das vozes desempenham um papel no desenvolvimento de fortes crenças sobre a intenção e o poder das vozes, e uma relação complicada e intensa frequentemente se dá entre os pacientes e suas vozes.,Maria é uma mulher de 40 anos de idade com ligeiras deficiências intelectuais e uma longa história de factores psicossociais que incluem o abuso sexual a partir dos 10 anos e a perda dos seus filhos para os cuidados do estado. Mary relata ouvir vozes a partir dos 11 anos – ” eu achei que era normal.”Há 2 vozes masculinas e 2 femininas, principalmente vindo de dentro de sua cabeça. As vozes ordenam-na a cometer suicídio e homicídio, e ela tem dificuldade em resistir-ela uma vez tentou saltar em frente de um ônibus., As vozes são abusivas e depreciativas (“você é um porco”, “você é inútil”, ” por que você não vai se matar?”) e acordá-la à noite. Também estão presentes alucinações funcionais (através da música) e não verbais (pássaros chilreando, vidro esmagando).estudos em Psiquiatria intercultural mostram que alucinações auditivas ocorrem em formas semelhantes em todas as sociedades ao redor do mundo, mas que há diferenças culturais no conteúdo e interpretação de vozes.17 nas culturas onde são compreendidas no contexto das crenças e práticas locais, as alucinações auditivas têm um valor positivo., Isto surge porque a interpretação está embutida em um forte quadro cultural que há menos ênfase na distinção entre experiências imaginárias e reais.Ocasionalmente, o significado semântico desempenha um papel maior do que as características acústicas das vozes. Por exemplo, algumas pessoas podem saber o que está sendo dito, mesmo que as alucinações auditivas possam consistir apenas em sons não verbais.o Stress e outras emoções negativas o Stress tem sido implicado em episódios de alucinações auditivas., Por exemplo, a frequência de alucinações auditivas é particularmente alta no contexto de perda e privações sensoriais. Estudos que examinaram alucinações auditivas em situações da vida real usando métodos de amostragem de experiência mostram que os estados emocionais negativos contribuem para a modulação da intensidade de alucinação. Em um estudo realizado por Delespaul e colegas,18 participantes com esquizofrenia foram convidados a relatar experiências de alucinações, bem como estados de humor negativos ao longo do dia durante uma semana., Nesse estudo, os níveis de ansiedade auto-notificados foram associados a, e frequentemente previstos, aumento da intensidade das alucinações. Estes resultados sugerem uma associação causal entre níveis de ansiedade e experiências alucinatórias.alucinações auditivas, por sua vez, causam altos níveis de estresse. O conteúdo e a experiência de vozes intrusivas e pessoais podem causar angústia. Os pacientes podem sentir que são incapazes de escapar da experiência, e este sentimento é persistente e fora do controle voluntário., Sintomas afetivos, incluindo depressão, ansiedade, medo e raiva, foram encontrados em 25% a 40% dos pacientes.18-21 alguns pacientes cometeram suicídio para escapar das vozes.22 Mais evidências para o papel do humor negativo provém de estudos que mostram que o desenvolvimento de um humor deprimido pode prever o início de um transtorno psicótico e pode aumentar o risco de transição do subclínica alucinações auditivas para um episódio psicótico.Os processos exatos que subjazem às alucinações auditivas permanecem em grande parte desconhecidos., Existem duas vias principais de pesquisa: Uma se concentra em redes neuroanatômicas usando técnicas como tomografia de emissão de positrões e ressonância magnética funcional. A outra centra-se nos processos cognitivos e psicológicos e na exploração de eventos mentais envolvidos em alucinações auditivas.,
uma formulação comum sugere que as alucinações auditivas verbais representam uma deficiência no processamento da linguagem e, particularmente, nos processos internos da fala, em que o diálogo interno e silencioso em que as pessoas saudáveis se envolvem não é mais interpretado como vindo do eu, mas sim como tendo uma origem alienígena externa. Há suporte para esta hipótese de linguagem de alucinações auditivas de estudos de neuroimagem., Estes mostram que a experiência de alucinações auditivas envolve regiões cerebrais, como o córtex auditivo primário e área Broca (figura), que estão associadas com a compreensão e produção da linguagem. Isto sugere que as experiências alucinatórias estão associadas à escuta da fala externa na ausência de sons externos.23,24
Uma explicação de por que essas experiências não são percebidas como auto-gerado postula que a audi-tory alucinações surgem porque as pessoas que têm as alucinações falhar para distinguir entre eventos internos e externos., De acordo com a teoria de autocontrolo de Frith 25,isso surge por causa de déficits em mecanismos internos de autocontrolo que comparam o esperado com as sensações reais que surgem das intenções do paciente. Esta anormalidade também se aplica aos processos de fala interna e leva à desclassificação de eventos internos como externa e contribuição errada para um agente externo.,
Por outro lado, Bentall e Slade26 têm proposto que os indivíduos com alucinações usar um conjunto diferente de critérios de julgamento de pessoas saudáveis, ao decidir se um evento é real, e eles estão mais dispostos a aceitar que a experiência perceptiva é verdadeiro. Este preconceito envolve essencialmente uma maior vontade de acreditar que um evento é real com base em menos evidências.,
de acordo com a hipótese da memória de contexto de alucinações auditivas, a falha em identificar eventos como auto-gerados surge por causa de déficits específicos na memória episódica para lembrar os detalhes associados com eventos de memória passada particular. Estes déficits específicos na memória causam confusão sobre as origens da experiência.27-29 em apoio a esta hipótese, achados indicam que pacientes com alucinações auditivas tendem a identificar mal as origens e a fonte de estímulos durante eventos em curso e durante eventos de memória.,27-30 além disso, estudos de imagem têm mostrado anormalidades em regiões cerebrais associadas à integração da memória em indivíduos com esquizofrenia.31-33
a falta de controle voluntário sobre a experiência é uma característica fundamental das alucinações auditivas, o que pode explicar por que a fala interna auto-gerada é classificada como externa de origem.33 De acordo com esta proposta, as alucinações são vividas quando os pensamentos verbais são involuntários e indesejados., Como os déficits nos processos cognitivos, como o controle inibitório, são pensados para tornar as pessoas mais suscetíveis a pensamentos indesejados intrusivos e recorrentes, estudos têm ligado alucinações auditivas com déficits na inibição cognitiva.29
de um ponto de vista neuroanatómico, os défices no córtex pré-frontal de doentes com alucinações auditivas são consistentes com a hipótese de défices inibitórios cognitivos., A desconectividade funcional entre as áreas frontal e posterior do cérebro em pacientes alucinando pode resultar na falta de controle modulatório do córtex frontal sobre as atividades geradas pelas áreas posteriores do cérebro de modo que eventos que surgem das áreas temporal/parietal não são regulados normalmente.32,34
os recentes avanços nas neurociências fornecem pistas sobre por que os pacientes relatam uma experiência auditiva na ausência de qualquer entrada perceptual. A atividade espontânea nos primeiros vértices sensoriais pode, de fato, formar a base para o sinal original., Os primeiros sistemas de computação neuronal são conhecidos por interpretar esta atividade e se envolver em processos de tomada de decisão para determinar se uma percepção foi detectada.35 um sistema cerebral que está anormalmente sintonizado com experiências acústicas internas pode, portanto, relatar uma percepção auditiva na ausência de qualquer som externo., Ford e colleagues36 recentemente sugerido que pacientes com alucinações auditivas podem ter excesso de foco atencional para gerados internamente eventos-os cérebros de pessoas que têm alucinações auditivas podem, portanto, ser overinterpreting espontânea actividade sensorial que é em grande parte ignorada em cérebros saudáveis.as deficiências cognitivas não são os únicos factores responsáveis pelas alucinações auditivas., Fatores psicológicos, tais como preconceitos metacognitivos, crenças e atribuições sobre as origens e intenções das vozes também desempenham um papel crítico modulatório na formação da experiência das alucinações.16,19,37 o papel dos estímulos ambientais e fatores de reforço através de estratégias de evasão também deve ser incorporado em qualquer explicação de alucinações auditivas. Estes fatores não explicam como as alucinações ocorrem em primeiro lugar, mas eles têm um forte poder explicativo ao contabilizar as diferenças individuais em como as vozes são experimentadas.,tratamento de alucinações auditivas a presença de alucinações não implica necessariamente uma necessidade de tratamento médico se a experiência não for intrusiva e não interferir com as actividades diárias. Quando o tratamento é necessário, a medicação antipsicótica é geralmente o tratamento de escolha em condições orgânicas e psiquiátricas. Os médicos devem fornecer informações e discutir os benefícios e efeitos adversos de cada fármaco, incluindo o potencial de um fármaco para causar sintomas que incluem a síndrome extrapiramidal e a síndrome metabólica., Tendo em conta estes efeitos adversos, os médicos precisam de monitorizar regularmente a saúde física dos doentes.poucos estudos compararam a eficácia de diferentes tratamentos neurolépticos, e as alucinações persistem frequentemente apesar do tratamento psicofarmacológico Intensivo e prolongado.38 outro método biológico que tem sido pesquisado nos últimos anos é a estimulação magnética transcranial repetitiva (rTMS), que desempenha um papel na alteração da atividade neural sobre as regiões corticais da linguagem., Utilizado como adjuvante da medicação antipsicótica, estudos mostram que o rTMS pode reduzir a frequência e gravidade das alucinações auditivas em casos resistentes ao tratamento.39,40
muitos tratamentos psicológicos visam as formas idiossincráticas que os indivíduos respondem a uma experiência perceptual anormal, com base no entendimento de que isso influencia as suas estratégias de enfrentamento e resposta emocional.,16,19,37 estudos mostram que alguns pacientes respondem bem à terapia cognitivo-comportamental, onde o foco é avaliar e monitorar as percepções, crenças e raciocínio de alguém; promover formas alternativas de lidar com isso; e reduzir o sofrimento. As estratégias de redução da ansiedade são particularmente eficazes na redução do impacto das vozes.41-43 evidências também sugerem que uma combinação de intervenções familiares e psicológicas, bem como medicação, pode ser o tratamento mais benéfico para alucinações auditivas.,Há cada vez mais evidências de que grupos de apoio interpares (redes de escuta de voz; ID=”842ca8aefd”>) podem ajudar a aliviar o impacto das vozes. Os grupos de auto-ajuda encorajam frequentemente os doentes a assumirem a responsabilidade pela sua experiência alucinatória, a aceitarem as vozes e a lidarem com elas., Uma série de investigações mostraram que aceitar alucinações como um aspecto da condição humana normal é um dos passos mais difíceis de tomar, mas que o processo de aceitação e falta de resistência levam a uma adaptação bem sucedida às vozes auditivas e a uma mudança na relação com as vozes.Devido a disfunções cognitivas terem demonstrado estar subjacentes a alucinações auditivas, os défices cognitivos estão a tornar-se alvos de tratamento com estratégias de remediação cognitiva, embora estas intervenções estejam numa fase muito precoce de desenvolvimento., Ao se concentrar em déficits encontrados ligados a alucinações auditivas, ensaios recentes focaram na convergência entre teoria e prática.46-48 por exemplo, em seu estudo, Favrod e colegas 48 ensinaram aos pacientes técnicas para ajudá-los a reconhecer a fonte das vozes; os resultados benéficos foram mantidos no seguimento de um mês.
conclusão
alucinações auditivas são muito mais do que percepções falsas., A combinação de conteúdos personalizados e processos interpretacionais contribui para uma experiência dinâmica e emocionalmente carregada que pode ser melhor descrita como um sistema de crenças enraizado em uma experiência perceptual. Alucinações auditivas são mais propensas a surgir por causa de uma interação entre vulnerabilidade perceptual, cognitiva e biológica, bem como fatores afetivos e influências contextuais. Além disso, a interpretação dessas experiências combinada com a elaboração delirante torna as alucinações auditivas um fenômeno complexo e verdadeiramente individualizado., Compreender a sua complexidade pode levar a ideias úteis para a terapia.Nota: Este artigo foi originalmente publicado como EMC na edição de Março de 2010 do Psychiatric Times. Partes dela podem ter sido atualizadas desde então.1. Wing JK, Babor T, Brugha T, et al. Scan: programmes for Clinical Assessment in Neuropsychiatry. Psiquiatria Arch Gen. 1990;47:589-593.
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