Dermatologische Erkrankungen in der Schwangerschaft / GLOWM

In der Literatur gab es große Kontroversen und Verwirrungen bei der Diskussion der Dermatosen, die für die Schwangerschaft einzigartig sind. Viele verschiedene Namen wurden verwendet, um klinisch ähnliche Störungen zu definieren. Verschiedene Klassifikationen wurden vorgeschlagen, seit Besnier 1904 den ersten Beitrag verfasste (Tabelle 2).19

Tabelle 2.,Jaundice of pregnancy

Impetigo herpetiformis

Prurigo of pregnancy

Early onset prurigo of pregnancy

Papular dermatitis of pregnancy

Pruritic folliculitis of pregnancy

Polymorphic eruption of pregnancy

Polymorphic eruption of pregnancy (PEP) was first described by Lawley in 197920 as pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy (PUPPP)., Sowohl PEP als auch PEP sind Begriffe, die austauschbar verwendet werden, wobei PEP in der aktuellen Literatur bevorzugt wird. PEP ist die häufigste Dermatose, die für die Schwangerschaft einzigartig ist, mit einer Inzidenz von 1 zu 160. Fünfundsiebzig bis fünfundachtzig Prozent der Fälle treten bei Primigravidas auf, bei denen im dritten Schwangerschaftsdrittel, am häufigsten in der 35.bis 39.21 Der Ausbruch beginnt am Bauch entlang der Striae distensae, wobei der Nabelschnur-und der unmittelbare periumbilikale Bereich geschont werden (Abb. 7 und 8).,22 Dies steht im Gegensatz zur Pemphigoid-Gestationis, bei der die meisten Fälle im Nabelbereich auftreten. PEP kann sich auf die Oberschenkel, das Gesäß und die Extremitäten ausbreiten, aber eine Beteiligung des Gesichts ist selten. Wie der Name schon sagt, sind die Hautmanifestationen sehr variabel. Dazu gehören vesikuläre, zielartige, ringförmige oder polyzyklische Papeln oder Plaques,die mit der Zeit zusammenfließen (Abb. 9 und 10). Drei Kategorien wurden definiert23: Typ I, Urtikariapapapeln und Plaques; Typ II, nichturtikarielles Erythem, Papeln oder Vesikel; und Typ III, eine Kombination von Typen I und II. Die Ursache von PEP ist unbekannt. , Eine vorgeschlagene Theorie ist die schnelle Dehnung der Haut spät in der Schwangerschaft; Diese Hypothese wird durch die anfängliche Darstellung des Ausbruchs entlang der Striae distensae unterstützt. Erhöhte Gewichtszunahme bei Müttern und Neugeborenen unterstützt diese Theorie; Es gibt eine höhere Inzidenz von PEP bei Zwillingsschwangerschaften.22, 24, 25

Die dermatopathologische Untersuchung zeigt eine variable epidermale Spongiose mit einem perivaskulären entzündlichen Infiltrat in der Dermis, das aus Lymphozyten, Histiozyten und einer variablen Anzahl von Eosinophilen besteht. Die direkte Immunfluoreszenz (DIF) ist negativ für ein lineares Band von C3 oder IgG entlang der hautdermoepidermalen Verbindung (DEJ); Es gab jedoch Berichte über die Ablagerung von IgM, C3 und IgA entlang der DEJ und Blutgefäße auf DIF (Abb. 11).,23, 26 Die Differentialdiagnose von PEP umfasst Pemphigoid-Schwangerschaften (PG), Kontaktdermatitis, Arzneimittelausbruch und virale Exantheme. DIF der Haut ist notwendig, um PEP von PG zu unterscheiden. Der klinische Verlauf von PEP ist in der Regel selbstlimitierend mit einer mittleren Dauer von 6 Wochen. Pruritus ist am schwersten in der ersten Woche des Beginns, mit spontaner Remission innerhalb von Tagen nach der Geburt auftreten. Mütterliche und fetale Sterblichkeit sind nicht betroffen. PEP tritt selten in nachfolgenden Schwangerschaften auf; In der Literatur werden jedoch einige Fälle von Wiederauftreten berichtet.,21 Die Behandlung beinhaltet eine symptomatische Linderung von Pruritus mit topischen Kortikosteroiden mit geringer bis mittlerer Potenz (die Anwendung von Kortikosteroiden mit hoher Potenz über einen längeren Zeitraum sollte vermieden werden) und Antihistaminika der Schwangerschaftskategorie B wie Loratadin und Cetirizin. Hydroxyzin und Diphenhydramin sind Antihistaminika der Schwangerschaftskategorie C, die zur Linderung von Pruritus eingesetzt wurden. Bei schwerem Pruritus, der nicht auf konservative Maßnahmen reagiert, wird eine systemische Verabreichung von Kortikosteroiden oder eine induzierte Abgabe in Betracht gezogen.,

Pemphigoid gestationis

Ursprünglich von Milton 187222 als „Herpes gestationis“ beschrieben, wurde dieser Zustand 1982 aufgrund seiner klinischen und Immunfluoreszenzähnlichkeiten mit bullösem Pemphigoid in Pemphigoid (PG) umbenannt.27 Beide Namen werden weiterhin verwendet; Pemphigoid gestationis ist im Vereinigten Königreich häufiger.28, 29

Die geschätzte Inzidenz von PG beträgt 1 in 50.000 Fällen. Pemphigoid Schwangerschaftist am häufigsten tritt im zweiten oder dritten Trimester der Schwangerschaft auf; etwa 25% der Fälle können eine erste Präsentation unmittelbar nach der Geburt haben., Klinische Präsentation ist ein abrupter Beginn einer intensiv juckenden, urtikarialen Eruption am Rumpf, die angespannte vesikobulöse Läsionen bildet(Abb. 12 und 13). Über 50% der Fälle haben eine erste Präsentation auf dem Bauch. Nabelschnurbeteiligung macht eine signifikante Anzahl von Fällen von PG aus. Wie bei PEP, Gesichts-und Schleimhautmembranbeteiligung ich selten.29

Eine genaue Diagnose ist angesichts des variablen klinischen Verlaufs dieser Erkrankung von entscheidender Bedeutung. Spontane Auflösung über Wochen bis Monate postpartale ist ein häufiger Befund. Etwa 75% der Fälle von PG mit Fackeln sofort nach der Geburt. Ein Wiederauftreten in nachfolgenden Schwangerschaften mit einem früheren Beginn und einem schwereren klinischen Verlauf ist ein häufiges Merkmal. Krankheitsfreie Schwangerschaften (d. H. „Skip pregnancies“) ohne kutane Beteiligung bei Patienten mit PG in der Vorgeschichte sind aufgetreten., Es gab auch Berichte über PG-Fackeln, die sich mit der Menstruation und der Verwendung von oralen Kontrazeptiva entwickelten (25% der Fälle).28, 29

PG ist eine Autoimmunerkrankung, die durch die aberrante Expression des MHC II-Klasse-Antigens auf den Chorionzotten der Plazenta verursacht wird und eine allogene Reaktion auf die Plazenta-Basalmembranzone und anschließende Kreuzreaktion mit der mütterlichen Haut durch die mütterliche Dezidua auslöst.30, 31 Es gibt Berichte über das Auftreten von PG in Verbindung mit hydatidiformem Mol und Choriokarzinom.,32, 33 Assoziation von PG mit anderen Autoimmunerkrankungen wie Graves ‚ disease wurde ebenfalls berichtet.34 Studien zeigen auch eine erhöhte Inzidenz von HLA DR3 und DR4. HLA DR3 tritt bei demselben Prozentsatz weißer Personen auf wie bei Afroamerikanern; Der Prozentsatz von DR4 ist jedoch bei Afroamerikanern niedriger, und dies kann die Seltenheit von PG in dieser Bevölkerung erklären.35

Die dermatopathologische Untersuchung von PG zeigt eine subepidermale Vesikelbildung mit fokaler Nekrose von Keratinozyten., Die Dermis zeigt papilläre Ödeme und ein perivaskuläres Infiltrat, das hauptsächlich aus Eosinophilen und einigen Lymphozyten besteht. Ein gelegentlicher Befund in der Histopathologie ist die Ausrichtung von Eosinophilen entlang der dermoepidermalen Verbindung. DIF zeigt ein charakteristisches lineares C3-Band entlang der Haut-Basalmembran-Zone von Patienten mit PG (Abb. 14). Lineare C3-Ablagerung auf DIF ist Diagnose von PG in der richtigen klinischen Einstellung und wird verwendet, um PEP von PG zu unterscheiden.Bei Verwendung dieser Methode treten in etwa 25% der Fälle auch IgG-Ablagerungen entlang der Basalmembranzone auf., Indirekte Immunfluoreszenz (IIF) zeigt den „PG-Faktor“, der aus zirkulierenden IgG-komplementfixierenden Antikörpern gegen Basalmembranzonen im Serum von Patienten mit PG besteht. Komplementaktiviertes IIF mit monoklonalen Antikörpern gegen IgG1 zeigt diesen Faktor bei allen PG-Patienten.37 Klinisch korrelieren Titer des PG-Faktors nicht mit dem Schweregrad der Erkrankung. Der PG-Faktor ist ein IgG, das gegen eine 180-kD-hemidesmosomale (Transmembran -) Komponente der Basalmembranzone gerichtet ist.Die Elektronenmikroskopie zeigt auch die C3-und IgG-Ablagerungen in der Lamina lucida.,39

In PG haben 10% der Säuglinge, die von betroffenen Müttern geboren wurden, Hautläsionen, die PG ähneln; Dies ist bei PEP nicht der Fall. DIF-und IIF-Studien, die an einigen dieser Säuglinge durchgeführt wurden, stimmen mit einer Diagnose von PG überein.29 Es gab erhebliche Kontroversen bei der Beurteilung der fetalen Morbidität und Mortalität im Zusammenhang mit PG.,40 Der jüngste Konsens über die Morbidität von Säuglingen weist auf einen leichten Anstieg der Frühgeburtlichkeit und der geringen Größe für das Gestationsalter hin.41, 42 Die Differentialdiagnose von PG umfasst PEP, allergische Kontaktdermatitis und Drogenausbruch. Eine genaue Anamnese, die von diagnostischen Tests wie Histopathologie und DIF begleitet wird, hilft, zwischen diesen Störungen zu unterscheiden. Die Behandlungsmöglichkeiten umfassen orale Steroide (0, 5 mg/kg täglich) mit einer möglichen Dosiserhöhung zum Zeitpunkt der Entbindung, um postpartale Exazerbationen zu vermeiden., Andere Optionen umfassen Plasmapherese, topische Kortikosteroide und Antihistaminika, die alle nur begrenzten Nutzen bieten. Nach der Entbindung können alternative Behandlungen je nach Stillstatus Dapon, Methotrexat und Cyclosporin umfassen.29

Impetigo herpetiformis

Impetigo herpetiformis ist ein akuter Ausbruch der pustulösen Psoriasis während der Schwangerschaft (am häufigsten im dritten Trimester) bei Personen ohne Psoriasis in der Vorgeschichte. Der erste Fall wurde 1872 von Hebra beschrieben, seitdem wurden etwa 100 Fälle gemeldet.,Die klinische Präsentation beinhaltet sterile Pusteln auf einer erythematösen Basis, die zunehmend konfluenter werden.44 Dieser Ausbruch beginnt häufig auf der Beuge-und Leistenhaut und breitet sich allmählich auf den Rumpf aus und betrifft die periumbilikale Haut(Abb. 15 und 16). Schleimhautbeteiligung des Oropharynx und der Speiseröhre ist ebenfalls zu sehen., Impetigo herpetiformis ist mit konstitutionellen Symptomen wie erhöhter Temperatur verbunden; gastrointestinale Symptome wie Übelkeit, Erbrechen und Durchfall; Symptome des Zentralnervensystems wie Delirium; und die muskuloskeletale Manifestation von Tetanie aufgrund von Hypokalzämie.8, 45 Wiederkehrende Eruptionen in nachfolgenden Schwangerschaften treten normalerweise mit einem früheren Beginn und einem schwereren Verlauf auf.45 Es gab auch Berichte über eine Verschlimmerung dieses Zustands bei betroffenen Patienten, die mit der späteren Anwendung von oralen Kontrazeptiva verbunden waren.46

die Frühzeitige Diagnose und Behandlung ist wichtig. Die wenigen gemeldeten Fälle sind mit einem erhöhten Risiko für fetale Mortalität aufgrund von Plazentainsuffizienz, erhöhten Totgeburten und fetalen Anomalien verbunden.,45 Laborbefunde umfassen Hinweise auf Leukozytose, erhöhte Erythrozytensedimentationsrate, Hypalbuminämie und Hypokalzämie.8 Die histopathologische Untersuchung von Hautbiopsieproben stimmt mit der pustulösen Psoriasis überein. Die Epidermis zeigt Parakeratose und Verlängerung von Rete Graten mit spongiformen Pusteln von Kogoj. DIF, wie bei psoriasis, ist negativ.45

Die Behandlung umfasst orale Kortikosteroide (mit begrenztem Nutzen), Korrektur von Hypokalzämie, unterstützende Maßnahmen und antimikrobielle Mittel zur Vorbeugung von Sekundärinfektionen. Schwangerschaftsabbruch ist in der Regel heilend.,45, 46 Retinoide (Isotretinoin) und Lichttherapie sind wirksamere Behandlungsmittel, die nach der Geburt angewendet werden können.

Cholestase der Schwangerschaft

Cholestase der Schwangerschaft wurde ursprünglich 1954 von Svanborg47 und Thorling48 beschrieben. Cholestase der Schwangerschaft wurde mit vielen anderen Namen bezeichnet, einschließlich Prurigo gravidarum, intrahepatische Cholestase der Schwangerschaft, Gelbsucht der Schwangerschaft und geburtshilfliche Cholestase. Es wird angenommen, dass die Ätiologie multifaktoriell ist und der Zustand bei 0,02–2,4% der Schwangerschaften auftritt., Studien zeigen eine erhöhte Inzidenz bei bestimmten ethnischen Gruppen, wie einigen südamerikanischen Indianern. Es gibt auch eine saisonale Variation in der Prävalenz dieser Erkrankung, mit einer höheren Inzidenz in den Wintermonaten. Es wird angenommen, dass fünfzig Prozent der Fälle familiär sind, und bei Zwillingsschwangerschaften wurde ein höherer Zusammenhang festgestellt.49, 50 Ein weiterer möglicher Faktor, der zur Pathogenese dieses Zustands beiträgt, ist die Wirkung von Östrogen und anderen weiblichen Hormonen auf den Stoffwechsel und die Sekretion von Lebergalle.,8, 49

Cholestase der Schwangerschaft tritt, wie der Name schon sagt, nur in der Schwangerschaft (am häufigsten während des dritten Trimesters) auf und löst sich nach der Entbindung mit einer 40-60% igen Rezidivrate in nachfolgenden Schwangerschaften auf. Klinische Präsentation umfasst schwere generalisierte Pruritus ohne primäre Hautläsionen. Sekundäre Exkoriationen aufgrund von Kratzern können die einzigen Hautbefunde sein. Das Ausmaß und die Schwere des Pruritus schwankt bis zum Zeitpunkt der Lieferung.49, 51 Schwerster Pruritus tritt nachts auf.18 Etwa 20% der Patienten mit leichter Gelbsucht., Dieser Zustand ist die zweithäufigste Ursache für Schwangerschafts-Gelbsucht; Virushepatitis ist die häufigste Ursache.29 Laborwerte zeigen erhöhte Spiegel von Gallensalzen, Serumaminotransferasen, alkalischer Phosphatase und γ-Glutamyltranspeptidase.49, 51 Da es keine primären Hautläsionen gibt, sind die Ergebnisse der Hautbiopsie für Histologie und DIF normal.

Pruritus verbessert sich nach der Entbindung erheblich und die vollständige Auflösung wird innerhalb weniger Tage erreicht. In Fällen, in denen die Symptome weiterhin anhalten, sollten andere Ursachen der Cholestase behandelt werden.,49 Es gab Berichte über ein Wiederauftreten von Symptomen bei Verwendung von oralen Kontrazeptiva.51 Die Differentialdiagnose von Pruritus in der Schwangerschaft sollte parasitäre Infektionen, allergische Hautreaktionen und andere Stoffwechselstörungen umfassen.

Die fetale und mütterliche Prognose zeigt eine Zunahme der vorzeitigen Wehen und ein niedriges Geburtsgewicht. Der Fötus und die Mutter haben ein erhöhtes Risiko für intrakranielle bzw. postpartale Blutungen aufgrund eines Vitamin-K-Mangels, was zu einer längeren Fettmalabsorption führt.,29, 51 Behandlungsmöglichkeiten reichen von Bettruhe, einer fettarmen Diät und topischen Weichmachern in leichten Fällen bis zur Verwendung von Wirkstoffen wie Cholestyramin, Ursodeoxycholsäure (UDCA) und S-Adenosyl-L-Methionin in schwereren Fällen. Studien haben bessere Ergebnisse für Mutter und Kind bei der Verabreichung von UDCA im Vergleich zu Placebo gezeigt. In schweren Fällen kann eine fetale Überwachung und ein Kaiserschnitt erforderlich sein.51

Prurigo der Schwangerschaft

Prurigo der Schwangerschaft wurde ursprünglich von Besnier in 190420 als Prurigo gestationis beschrieben., Es tritt häufig im zweiten bis dritten Trimester der Schwangerschaft als diskrete erythematöse exkoriierte Papeln am Rumpf und am Streckaspekt der unteren Extremitäten auf (Abb. 17). Die Inzidenz beträgt etwa 1 von 300 Schwangerschaften. Es wird angenommen, dass die Pathogenese dieses Ausbruchs das Vorhandensein von Atopie bei der schwangeren Frau ist. Die histolologische Untersuchung von Hautbiopsieproben zeigt Parakeratose und leichte Akanthose mit einem gemischten entzündlichen Infiltrat von Neutrophilen und Eosinophilen im perivaskulären Bereich. DIF Ergebnisse und Laborwerte sind normal., Es gibt kein erhöhtes fetales oder mütterliches Risiko, und die Behandlung beinhaltet eine symptomatische Linderung mit topischen Kortikosteroiden und Antihistaminika.8, 29

Die papulöse Dermatitis der Schwangerschaft

Die papulöse Dermatitis der Schwangerschaft wurde von Spangler 196252 zunächst als generalisierter papulöser erythematöser und juckender Ausbruch mit zentraler Kruste beschrieben. Die Verteilung ist auf dem Bauch mit Ausbreitung auf die Extremitäten., Ein erhöhter hCG-Spiegel im Urin und eine Abnahme des Östriolspiegels im Urin in Kombination mit einem signifikanten Anstieg der fetalen Morbidität und Mortalität wurden zunächst beschrieben. Viele glauben, dass papulöse Dermatitis der Schwangerschaft und Prurigo der Schwangerschaft ähnliche Entitäten sind. Histopathologie und DIF-Befunde sind ähnlich. Das anfänglich von Spangler52 berichtete hohe fetale Risiko war in anderen Studien nicht reproduzierbar.53

Pruritische Follikulitis der Schwangerschaft

Pruritische Follikulitis der Schwangerschaft wurde erstmals 1981 von Zoberman und Farmer beschrieben.,Der Ausbruch tritt am häufigsten im zweiten oder dritten Trimester der Schwangerschaft als kleine erythematöse Papeln um Follikel auf. Der Ausbruch ist typischerweise monomorph mit Verteilung am Rumpf und an den Extremitäten (Abb. 18). Histopathologische Untersuchung zeigt Follikulitis, und das DIF ist negativ. Differentialdiagnose beinhaltet papulöse Dermatitis oder Steroid-induzierte Akne. Der Fötus ist nicht betroffen und die Behandlung umfasst topisches Benzoylperoxid.8, 54