det har varit stor kontrovers och förvirring i litteraturen när man diskuterar dermatoserna som är unika för graviditeten. Många olika namn har använts för att definiera kliniskt liknande störningar. Olika klassificeringar har föreslagits sedan det första bidraget skrevs av Besnier 1904 (Tabell 2).19
tabell 2.,Jaundice of pregnancy
Impetigo herpetiformis
Prurigo of pregnancy
Early onset prurigo of pregnancy
Papular dermatitis of pregnancy
Pruritic folliculitis of pregnancy
Polymorphic eruption of pregnancy
Polymorphic eruption of pregnancy (PEP) was first described by Lawley in 197920 as pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy (PUPPP)., Både PEP och PUPPP är termer som utbytbart används, med PEP att föredra i den nuvarande litteraturen. PEP är den vanligaste av dermatoserna som är unika för graviditet, med en förekomst av 1 i 160. Sjuttiofem till åttiofem procent av fallen förekommer i primigravidas, som upplever en abrupt pruritisk start under graviditetens tredje trimester, oftast i den 35: e till 39: e graviditetsveckan eller omedelbart postpartum.21 utbrottet börjar på buken längs striae distensae, vilket sparar navelsträngen och det omedelbara periumbiliska området (fikon. 7 och 8).,22 Detta är i motsats till pemfigoid gestationis, där de flesta fall uppstår i navelområdet. PEP kan spridas till lår, skinkor och extremiteter, men ansikts involvering är sällsynt. Som namnet antyder är hudens manifestationer ganska varierande. Dessa inkluderar vesikulära, målliknande, ringformiga eller polycykliska papuler eller plack som blir sammansatta över tiden (fikon. 9 och 10). Tre kategorier har definierats23: typ i, urtikariella papler och plack; typ II, nonurticarial erytem, papules eller vesiklar; och typ III, en kombination av typerna i och II. orsaken till PEP är okänd., En föreslagen teori är den snabba sträckningen av huden sen i graviditeten; denna hypotes stöds av den första presentationen av utbrottet längs striae distensae. Ökad maternell och nyfödd viktökning ger stöd till denna teori; Det finns en högre förekomst av PEP vid tvillinggraviditeter.22, 24, 25
Fig. 7. Polymorf utbrott av graviditet: erytematösa papler längs striae distensae.
Fig. 8. Polymorf utbrott av graviditet. Närbild av Fig., 7 visar erytematösa papler längs striae distensae.
Fig. 9. Polymorf utbrott av graviditet morfologi: sammanslagning urtikariella papler på buken.
Fig. 10. Polymorf utbrott av graviditet morfologi: urtikariella plack på den laterala ytan av övre låret.
Fig. 11., Polymorf utbrott av graviditet direkt immunofluorescens: granulärt band av C3 längs huden basalmembranzonen.
Dermatopatologisk undersökning visar variabel epidermal spongios med en perivaskulär inflammatorisk infiltrat i dermis består av lymfocyter, histiocyter, och ett varierande antal eosinofiler. Direkt immunofluorescens (DIF) är negativ för en linjär band av C3 eller IgG längs huden dermoepidermal junction (DEJ), men det har förekommit rapporter om deponering av IgM, C3, och IgA längs DEJ och blodkärl på DIF (Fig. 11).,23, 26 differentialdiagnos av PEP innefattar pemfigoid gestations (PG), kontaktdermatit, läkemedelsutbrott och virala exantemer. DIF av hud är nödvändigt att skilja PEP från PG. Den kliniska förloppet av PEP är vanligtvis självbegränsande, med en genomsnittlig varaktighet på 6 veckor. Klåda är svårast under den första veckan efter debuten, med spontan remission inom dagar efter förlossningen. Maternal och fosterdöd är opåverkade. PEP förekommer sällan i efterföljande graviditeter; dock rapporteras några fall av återkommande i litteraturen.,Behandling innebär symtomatisk lindring av klåda med topiska kortikosteroider med låg-till-medel-potens (användning av ultra-hög-potens kortikosteroider under en lång tid bör undvikas) och graviditet kategori B antihistaminer såsom loratadin och cetirizin. Hydroxizin och difenhydramin är graviditet kategori C antihistaminer som har använts för att lindra klåda. I fall av svår klåda som inte svarar på konservativa åtgärder beaktas systemisk kortikosteroidadministrering eller inducerad tillförsel.,
Pemphigoid gestationis
beskrevs ursprungligen av Milton 187222 som ”herpes gestationis”, detta tillstånd döptes pemphigoid gestationis (PG) 1982 på grund av dess kliniska och immunofluorescens likheter med bullous pemphigoid.27 båda namnen fortsätter att användas; pemphigoid gestationis är vanligare i Storbritannien.28, 29
Beräknad förekomst av PG är 1 i 50 000 fall. Pemfigoid gestationär vanligast i graviditetens andra eller tredje trimester; cirka 25% av fallen kan ha en första presentation omedelbart postpartum., Klinisk presentation är en abrupt början av en intensivt pruritisk, urtikariell utbrott på stammen som bildar spända vesicobullösa lesioner (fikon. 12 och 13). Cirka 50% av fallen har en första presentation på buken. Umbilical engagemang står för ett betydande antal fall av PG. Som i PEP, ansikts-och slemhinneengagemang är jag sällsynt.29
Fig. 12. Pemphigoid gestationis: urtikariella plack i det periumbiliska området med spända blåsor.
Fig. 13., Pemphigoid gestationis: närbild av den spända blistern i Fig. 12.
korrekt diagnos är avgörande mot bakgrund av den variabla kliniska förloppet av denna sjukdom. Spontan upplösning under veckor till månader postpartum är ett vanligt fynd. Cirka 75% av fallen av PG närvarande med bloss omedelbart postpartum. Återkommande i efterföljande graviditeter med tidigare start och svårare klinisk kurs är en vanlig egenskap. Sjukdomsfria graviditeter (dvs.” hoppa över graviditeter”) utan kutan inblandning hos patienter med tidigare PG har inträffat., Det har också förekommit rapporter om PG-fläckar som utvecklas med menstruation och användning av orala preventivmedel (25% av fallen).28, 29
PG är en autoimmun sjukdom som orsakas av avvikande uttryck av MHC II-klassantigen på moderkakans chorioniska villi, vilket utlöser ett allogent svar på placenta basalmembranzonen och efterföljande korsreaktion med moderns hud genom moderns decidua.30, 31 Det finns rapporter om förekomst av PG i samband med hydatidiform mol och koriokarcinom.,32, 33 samband av PG med andra autoimmuna sjukdomar såsom Graves sjukdom har också rapporterats.34 studier visar också en ökad incidens i HLA DR3 och DR4. HLA DR3 förekommer i samma procentandel av vita personer som i afroamerikanska personer; andelen DR4 är dock lägre i afroamerikaner, och detta kan förklara sällsyntheten hos PG i denna population.35
Dermatopatologisk undersökning av PG visar subepidermal vesikelbildning med fokal nekros av keratinocyter., Dermis visar papillärt ödem och ett perivaskulärt infiltrat som huvudsakligen består av eosinofiler och några lymfocyter. En tillfällig upptäckt på histopatologi är anpassningen av eosinofiler längs dermoepidermal korsningen. DIF visar ett karakteristiskt linjärt band av C3 längs huden basalmembranzonen hos patienter med PG (Fig. 14). Linjär C3-deponering på DIF är diagnostisk för PG i rätt klinisk inställning och används för att skilja PEP från PG.36 Med hjälp av denna metod finns också cirka 25% av fallen med IgG-avlagringar längs basalmembranzonen., Indirekt immunofluorescens (IIF) visar ”PG-faktorn”, som består av cirkulerande IGG-komplementfixering Anti-basalmembranzonantikroppar i serum hos patienter med PG. Komplementaktiverad IIF med monoklonala antikroppar riktade mot IgG1 visar denna faktor hos alla PG-patienter.Kliniskt korrelerar inte titer av PG-faktor med sjukdomens svårighetsgrad. PG-faktorn är en IgG riktad mot en 180-kD hemidesmosomal (transmembrane) komponent i basalmembranzonen.38 elektronmikroskopi visar också C3-och IgG-avlagringarna i lamina lucida.,39
Fig. 14. Pemphigoid gestationär genom direkt immunofluorescens: linjärt band av C3 längs basalmembranzonen i huden.
i PG har 10% av de spädbarn som är födda till drabbade mödrar hudskador som liknar PG; detta är inte fallet med PEP. DIF-och IIF-studier utförda på några av dessa spädbarn överensstämmer med en diagnos av PG.29 Det har förekommit stor kontrovers vid bedömning av fostermorbiditet och mortalitet i samband med PG.,40 den senaste konsensusen om spädbarnsmorbiditet indikerar en liten ökning av prematuritet och liten storlek för graviditetsåldern.41, 42 differentialdiagnosen av PG inkluderar PEP, allergisk kontaktdermatit och läkemedelsutbrott. En exakt klinisk historia tillsammans med diagnostiska tester såsom histopatologi och DIF bidrar till att skilja mellan dessa sjukdomar. Behandlingsalternativ inkluderar orala steroider (0,5 mg/kg dagligen) med en möjlig ökning av dosen runt leveranstiden för att undvika postpartum exacerbationer., Andra alternativ inkluderar plasmaferes, topiska kortikosteroider och antihistaminer, som alla erbjuder begränsad nytta. Efter leverans, beroende på amningsstatus, kan alternativa behandlingar omfatta dapson, metotrexat och cyklosporin.29
Impetigo herpetiformis
Impetigo herpetiformis är ett akut utbrott av pustulös psoriasis under graviditeten (oftast presenterar i tredje trimestern) hos individer utan tidigare historia av psoriasis. Det första fallet beskrevs av Von Hebra 1872; sedan dess har cirka 100 fall rapporterats.,43 klinisk presentation innefattar sterila pustler på en erytematös bas som gradvis blir mer sammansatta.44 denna utbrott börjar vanligen på den böjliga och inguinala huden och sprider sig gradvis till stammen och involverar den periumbiliska huden (fikon. 15 och 16). Slemhinnans involvering av orofarynx och matstrupen ses också., Impetigo herpetiformis är associerad med konstitutionella symtom som förhöjd temperatur; gastrointestinala symtom inklusive illamående, kräkningar och diarré; centrala nervsystemet symtom som delirium; och muskuloskeletala manifestation av tetani på grund av hypokalcemi.8, 45 återkommande utbrott i efterföljande graviditeter brukar förekomma med en tidigare start och svårare kurs.45 Det har också förekommit rapporter om förvärring av detta tillstånd hos drabbade patienter i samband med senare användning av orala preventivmedel.46
Fig. 15., Impetigo herpetiformis: diffus erytematös papulosquamous utbrott på stammen och extremiteterna.
Fig. 16. Impetigo herpetiformis: koalescing erytematösa papler med silverskala.
tidig diagnos och behandling är viktig. De få rapporterade fallen är förknippade med en ökad risk för fosterdödlighet på grund av placentainsufficiens, ökade dödfödda och fostrets abnormiteter.,45 laboratoriefynd innefattar tecken på leukocytos, förhöjd erytrocytsedimenteringshastighet, hypoalbuminemi och hypokalcemi.Histopatologisk undersökning av hudbiopsiprover överensstämmer med pustulär psoriasis. Epidermis visar parakeratos och förlängning av rete åsar med spongiforma pustler av Kogoj. DIF, som i psoriasis, är negativ.45
behandling innebär orala kortikosteroider (med begränsad nytta), korrigering av hypokalcemi, stödjande åtgärder och antimikrobiella medel för att förhindra sekundära infektioner. Uppsägning av graviditet är vanligtvis botande.,45, 46 retinoider (isotretinoin) och ljusterapi är effektivare medel för behandling som kan användas postpartum.
kolestas av graviditet
kolestas av graviditet beskrevs ursprungligen av Svanborg47 och Thorling48 1954. Kolestas av graviditet har hänvisats till av många andra namn, inklusive prurigo gravidarum, intrahepatisk kolestas av graviditet, gulsot av graviditet och obstetrisk kolestas. Etiologin tros vara multifaktoriell, och tillståndet uppträder hos 0,02–2,4% av graviditeterna., Studier visar en ökad förekomst bland vissa etniska grupper, som vissa sydamerikanska indianer. Det finns också en säsongsvariation i förekomsten av detta tillstånd, med en högre förekomst under vintermånaderna. Femtio procent av fallen tros vara familjär, och en högre förening har setts i tvillinggraviditeter.49, 50 annan möjlig faktor som bidrar till patogenesen av detta tillstånd är effekten av östrogen och andra kvinnliga hormoner på metabolism och utsöndring av levergalla.,8, 49
kolestas av graviditet, som namnet antyder, förekommer endast under graviditet (oftast under tredje trimestern) och löser efter leverans, med en 40-60% återkommande i efterföljande graviditeter. Klinisk presentation innefattar svår generaliserad klåda utan primära hudskador. Sekundära excoriations på grund av repor kan vara de enda hudfynd. Omfattningen och svårighetsgraden av klåda varierar fram till leveranstiden.49, 51 allvarligaste klåda uppträder på natten.Cirka 20% av patienterna med mild gulsot., Detta tillstånd är den näst vanligaste orsaken till gestations gulsot; viral hepatit är den vanligaste orsaken.Laboratorievärden visar förhöjda nivåer av gallsalter, serumaminotransferaser, alkaliskt fosfatas och γ-glutamyltranspeptidas.49, 51 eftersom det inte finns några primära hudskador är hudbiopsiresultaten för histologi och DIF normala.
klåda förbättras avsevärt efter leverans, och fullständig upplösning uppnås inom några dagar. I de fall där symtomen fortsätter att kvarstå, bör andra orsaker till kolestas åtgärdas.,49 det har förekommit rapporter om återkommande symtom vid användning av p-piller.51 differentialdiagnosen av klåda under graviditeten bör omfatta parasitinfektioner, allergiska hudreaktioner och andra metaboliska störningar.
fostrets och moderns prognos visar en ökning av för tidigt arbete och låg födelsevikt. Fostret och modern har en ökad risk för intrakraniell och postpartum blödning, respektive på grund av brist på vitamin K, vilket resulterar i fall av långvarig fett malabsorption.,29, 51 behandlingsalternativ varierar från sängläge, en fettsnål kost, och aktuella mjukgörare i lindriga fall till användning av medel såsom kolestyramin, ursodeoxicholsyra (UDCA), och S-adenosyl-L-metionin i mer allvarliga fall. Studier har visat bättre resultat för både mor och spädbarn med administrering av UDCA jämfört med placebo. I allvarliga fall kan fosterövervakning och kejsarsnitt krävas.51
Prurigo av graviditet
Prurigo av graviditet beskrevs initialt av Besnier 190420 som prurigo gestationis., Det förekommer vanligen i den andra till tredje trimestern av graviditeten som diskreta erytematösa excoriated papler på stammen och extensor aspekten av de nedre extremiteterna (Fig. 17). Incidensen är ungefär 1 av 300 graviditeter. Patogenesen av denna utbrott tros vara närvaron av atopi hos den gravida kvinnan. Histolologisk undersökning av hudbiopsiprover visar parakeratos och mild akantos med ett blandat inflammatoriskt infiltrat av neutrofiler och eosinofiler i det perivaskulära området. DIF-resultat och laboratorievärden är normala., Det finns ingen ökad risk för foster eller moder, och behandling innebär symptomatisk lindring med topiska kortikosteroider och antihistaminer.8, 29
Fig. 17. Prurigo av graviditet: diskreta erytematösa excorierade papler på armens extensoryta.
papulär dermatit av graviditeten
papulär dermatit av graviditeten beskrevs ursprungligen av Spangler 196252 som en generaliserad papulär erytematös och pruritisk utbrott med central skorpa. Fördelningen är på buken med spridning till extremiteterna., En ökad nivå av urin hCG och en minskning av urinöstriolnivån, i kombination med en signifikant ökning av fostrets morbiditet och mortalitet, beskrevs ursprungligen. Många tror att papulär dermatit av graviditet och prurigo av graviditet är liknande enheter. Histopatologi och DIF-fynd är likartade. Den höga fosterrisken som Spangler52 ursprungligen rapporterade har inte reproducerats i andra studier.53
Pruritisk follikulit av graviditet
Pruritisk follikulit av graviditet beskrevs först av Zoberman och bonde 1981.,54 utbrott inträffar oftast i den andra eller tredje trimestern av graviditeten som små erytematösa papler runt folliklar. Utbrottet är typiskt monomorf med fördelning på stammen och extremiteterna (Fig. 18). Histopatologisk undersökning visar follikulit, och DIF är negativ. Differentiell diagnos innefattar papulär dermatit eller steroidinducerad akne. Fostret är opåverkat, och behandlingen innefattar aktuell bensoylperoxid.8, 54
Fig. 18., Pruritisk follikulit av graviditet: erytematösa papiller centrerade runt hårsäckar på baksidan.