der har været stor kontrovers og forvirring i litteraturen, når man diskuterer de dermatoser, der er unikke for graviditet. Mange forskellige navne er blevet brugt til at definere klinisk lignende lidelser. Forskellige klassifikationer er blevet foreslået lige siden det første bidrag blev skrevet af Besnier i 1904 (tabel 2).19
tabel 2.,Jaundice of pregnancy
Impetigo herpetiformis
Prurigo of pregnancy
Early onset prurigo of pregnancy
Papular dermatitis of pregnancy
Pruritic folliculitis of pregnancy
Polymorphic eruption of pregnancy
Polymorphic eruption of pregnancy (PEP) was first described by Lawley in 197920 as pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy (PUPPP)., Både Pep og PUPPP er udtryk, der bruges om hverandre, Hvor PEP foretrækkes i den aktuelle litteratur. PEP er den mest almindelige af dermatoserne, der er unikke for graviditet, med en forekomst på 1 ud af 160. Femoghalvfjerds til femogfirs procent af tilfældene forekommer i primigravidas, der oplever en pludselig kløende begyndelse i tredje trimester af graviditeten, oftest i den 35.Til 39. drægtighedsuge eller umiddelbart efter fødslen.21 udbruddet begynder på maven langs striae distensae, der sparer navlestrengen og det umiddelbare periumbilical område (Fig. 7 og 8).,22 Dette er i modsætning til pemphigoid gestationis, hvor de fleste tilfælde opstår i navlestrengen. PEP kan sprede sig til lår, bagdel, og ekstremiteter, men facial involvering er sjælden. Som navnet antyder, er hudens manifestationer ret variable. Disse inkluderer vesikulære, mållignende, ringformede eller polycykliske papler eller PLA .ues, der bliver sammenflydende over tid (Fig. 9 og 10). Tre kategorier har været defined23: type i, urticarial papler og plaques; type II, nonurticarial erytem, papler, eller vesikler, og type III, som er en kombination af typer i og II. Årsagen til PEP er ukendt., En foreslået teori, er den hurtige strækning af huden sent i graviditeten; denne hypotese understøttes af de indledende præsentation af udbruddet langs striae distensae. Øget vægtøgning hos mødre og nyfødte giver støtte til denne teori; der er en højere forekomst af PEP i tvillinggraviditeter.22, 24, 25
Fig. 7. Polymorf udbrud af graviditet: erythematøse papler langs striae distensae.
Fig. 8. Polymorf udbrud af graviditet. Nærbillede af Fig., 7 viser de erythematøse papler langs striae distensae.
Fig. 9. Polymorf udbrud af graviditetsmorfologi: koalescerende urticariale papler på maven.
Fig. 10. Polymorf udbrud af graviditetsmorfologi: urticarial PLA .ues på den laterale overflade af det øvre lår.
Fig. 11., Polymorf udbrud af graviditet direkte immunofluorescens: kornet bånd af C3 langs huden kælder membran zoneone.
Dermatopatologisk undersøgelse viser variabel epidermal spongiose med et perivaskulært inflammatorisk infiltrat i dermis sammensat af lymfocytter, histiocytter og et variabelt antal eosinofiler. Direkte immunofluorescens (DIF) er negativ for en lineær bånd af C3 eller IgG langs huden dermoepidermal junction (DEJ), men der har været rapporter om aflejring af IgM -, C3, og IgA langs DEJ og blodkar på DIF (Fig. 11).,23, 26 differentialdiagnose af PEP inkluderer pemphigoide svangerskaber (PG), kontaktdermatitis, medikamentudbrud og virale eksantemer. DIF af huden er nødvendig for at differentiere PEP fra PG. Det kliniske forløb af PEP er normalt selvbegrænsende med en gennemsnitlig varighed på 6 uger. Pruritus er mest alvorlig i den første uge efter indtræden, med spontan remission, der forekommer inden for dage efter fødslen. Moder-og fosterdødelighed påvirkes ikke. Pep forekommer sjældent i efterfølgende graviditeter; dog rapporteres nogle få tilfælde af gentagelse i litteraturen.,21 behandling involverer symptomatisk lindring af kløe med topiske kortikosteroider med lav til midt styrke (brug af ultrahøj styrke kortikosteroider i en længere periode bør undgås) og graviditetskategori B – antihistaminer såsom loratadin og cetiri .in. Hydro .y .in og diphenhydramin er graviditetskategori C antihistaminer, der er blevet brugt til at lindre kløe. I tilfælde af alvorlig kløe, der ikke reagerer på konservative foranstaltninger, overvejes systemisk kortikosteroid administration eller induceret levering.,
Pemphigoid gestationis
i første omgang beskrevet af Milton i 187222 som “herpes gestationis,” denne betingelse blev omdøbt pemphigoid gestationis (PG) i 1982 på grund af dens kliniske og immunofluorescens ligheder med bulløs pemphigoid.27 Begge navne fortsætter med at blive brugt; pemphigoid gestationis er mere almindelig i Det Forenede Kongerige.28, 29
estimeret forekomst af PG er 1 ud af 50.000 tilfælde. Pemphigoid gestationer forekommer oftest i anden eller tredje trimester af graviditeten; omkring 25% af tilfældene kan have en indledende præsentation straks postpartum., Klinisk præsentation er en pludselig begyndelse af en intenst kløende, urticarial udbrud på bagagerummet, der danner spændte vesicobulløse læsioner (Fig. 12 og 13). 50% af tilfældene har en indledende præsentation på underlivet. Umbilical involvering tegner sig for et betydeligt antal tilfælde af PG. Som i Pep, facial og slimhinde involvering jeg sjældne.29
Fig. 12. Pemphigoid gestationis: urticarial plaques i periumbilical område med spændte blærer.
Fig. 13., Pemphigoid gestationis: nærbillede af den spændte blister i Fig. 12.
nøjagtig diagnose er afgørende i lyset af det variable kliniske forløb af denne lidelse. Spontan opløsning over uger til måneder postpartum er et almindeligt fund. Omkring 75% af tilfældene af PG til stede med nødblus straks postpartum. Tilbagefald i efterfølgende graviditeter med en tidligere begyndelse og mere alvorligt klinisk forløb er et fælles træk. Sygdomsfri graviditeter (dvs. “spring over graviditeter”) uden kutan involvering hos patienter med en historie med PG er forekommet., Der har også været rapporter om PG-blusser, der udvikler sig med menstruation og brug af orale præventionsmidler (25% af tilfældene).28, 29
PG er en autoimmun lidelse, der er forårsaget af den afvigende udtryk af MHC klasse II-antigen på chorion villi af moderkagen, som udløser en allogenic svar til placenta kælder membran zone og efterfølgende krydsreaktion med moderens hud gennem moderens decidua.30, 31 Der er rapporter om forekomst af PG i forbindelse med hydatidiform mol og choriocarcinom.,32, 33 Association af PG med andre autoimmune sygdomme som Graves’ sygdom er også rapporteret.34 undersøgelser viser også en øget forekomst i HLA DR3 og DR4. HLA DR3 forekommer i samme procentdel af hvide personer som hos afroamerikanske personer; imidlertid, procentdelen af DR4 er lavere hos afroamerikanere, og dette kan forklare sjældenheden ved pg i denne befolkning.35
Dermatopatologisk undersøgelse af PG viser subepidermal vesikeldannelse med fokal nekrose af keratinocytter., Dermis viser papillært ødem og et perivaskulært infiltrat, der hovedsageligt består af eosinofiler og et par lymfocytter. Et lejlighedsvis fund på histopatologi er justeringen af eosinofiler langs dermoepidermal krydset. DIF viser et karakteristisk lineært bånd af C3 langs hudkældermembran zoneonen hos patienter med PG (fig. 14). Lineær C3-deposition på DIF er diagnostisk af PG i den korrekte kliniske indstilling og bruges til at differentiere PEP fra PG.36 ved hjælp af denne metode er omkring 25% af tilfældene også til stede med IgG-aflejringer langs kældermembran zoneonen., Indirekte immunofluorescens (IIF) demonstrerer “PG-faktoren”, som består af cirkulerende IgG-komplementfikserende anti-kældermembran antibodiesoneantistoffer i serum hos patienter med PG. Komplementaktiveret IIF ved anvendelse af monoklonale antistoffer rettet mod IgG1 demonstrerer denne faktor hos alle PG-patienter.37 klinisk korrelerer titere af PG-faktor ikke med sygdommens sværhedsgrad. PG faktor er en IgG rettet mod en 180-kD hemidesmosomal (transmembrane) del af basalmembranen zone.38 elektronmikroskopi demonstrerer også C3-og IgG-aflejringerne i lamina lucida.,39
Fig. 14. Pemphigoid gestationer ved direkte immunofluorescens: lineært bånd af C3 langs kældermembran zoneone i huden.
i PG har 10% af spædbørn født til berørte mødre hudlæsioner, der ligner PG; dette er ikke tilfældet med pep. DIF-og IIF-undersøgelser udført på nogle af disse spædbørn er i overensstemmelse med en diagnose af PG.29 Der har været betydelig kontrovers i vurderingen af føtal morbiditet og dødelighed forbundet med PG.,40 nylig konsensus om spædbarns morbiditet indikerer en lille stigning i prematuritet og lille størrelse i svangerskabsalderen.41, 42 den differentielle diagnose af PG inkluderer PEP, allergisk kontaktdermatitis og medikamentudbrud. En præcis klinisk historie ledsaget af diagnostiske tests som histopatologi og DIF hjælper med at skelne mellem disse lidelser. Behandlingsmuligheder inkluderer orale steroider (0, 5 mg/kg dagligt) med en mulig stigning i dosis omkring leveringstidspunktet for at undgå eksacerbationer efter fødslen., Andre muligheder omfatter plasmaferese, topiske kortikosteroider, og antihistaminer, som alle tilbyder begrænset fordel. Efter levering, afhængigt af amning status, alternative behandlinger kan omfatte dapsone, methotrexat og ciclosporin.29
Impetigo herpetiformis
Impetigo herpetiformis er et akut udbrud af pustulær psoriasis under graviditet (oftest præsenteret i tredje trimester) hos personer uden tidligere psoriasis. Den første sag blev beskrevet af Von Hebra i 1872; siden da er der rapporteret omkring 100 tilfælde.,43 klinisk præsentation involverer sterile pustler på en erythematøs base, der gradvist bliver mere sammenflydende.44 dette udbrud begynder ofte på bøjnings-og inguinalhuden og spreder sig gradvist til bagagerummet og involverer den periumbiliske hud (Fig. 15 og 16). Slimhindeinddragelse af oropharyn and og spiserøret ses også., Børnesår herpetiformis er forbundet med almensymptomer, såsom forhøjet temperatur, gastrointestinale symptomer, herunder kvalme, opkastning og diarré; det centrale nervesystem symptomer såsom delirium; og bevægeapparatet manifestation af tetani på grund af hypocalcemia.8, 45 tilbagevendende udbrud i efterfølgende graviditeter forekommer normalt med en tidligere begyndelse og mere alvorligt forløb.45 Der har også været rapporter om forværring af denne tilstand hos berørte patienter, der er forbundet med senere brug af orale præventionsmidler.46
Fig. 15., Impetigo herpetiformis: diffus erythematøs papulosamousuamous udbrud på bagagerummet og ekstremiteterne.
Fig. 16. Impetigo herpetiformis: samler erythematøse papler med sølvfarvet skala.
tidlig diagnose og behandling er vigtig. De få rapporterede tilfælde er forbundet med en øget risiko for føtal dødelighed på grund af placentainsufficiens, øget dødfødsel og føtal abnormiteter.,45 laboratoriefund omfatter tegn på leukocytose, forhøjet blodsænkning, hypoalbuminæmi og hypocalcæmi.8 histopatologisk undersøgelse af hudbiopsiprøver er i overensstemmelse med pustulær psoriasis. Epidermis viser parakeratose og forlængelse af rete højder med spongiforme pustler af Kogoj. DIF, som i psoriasis, er negativ.45
behandling involverer orale kortikosteroider (med begrænset fordel), korrektion af hypocalcæmi, understøttende foranstaltninger og antimikrobielle midler for at forhindre sekundære infektioner. Afslutning af graviditet er normalt helbredende.,45, 46 retinoider (isotretinoin) og lysterapi er mere effektive behandlingsmetoder, der kan anvendes postpartum.
Kolestase af graviditet
Kolestase af graviditeten blev oprindeligt beskrevet af Svanborg47 og Thorling48 i 1954. Kolestase af graviditet er blevet omtalt af mange andre navne, herunder prurigo gravidarum, intrahepatisk kolestase af graviditet, gulsot af graviditet og obstetrisk kolestase. Etiologien antages at være multifaktoriel, og tilstanden forekommer i 0,02–2,4% af graviditeterne., Undersøgelser viser en øget forekomst blandt visse etniske grupper, såsom nogle sydamerikanske indianere. Der er også en sæsonvariation i forekomsten af denne tilstand med en højere forekomst i vintermånederne. Halvtreds procent af tilfældene menes at være familiær, og en højere forening er blevet set i tvillinggraviditeter.49, 50 en anden mulig faktor, der bidrager til patogenesen af denne tilstand, er virkningen af østrogen og andre kvindelige hormoner på metabolismen og udskillelsen af hepatisk galde.,8, 49
kolestase af graviditet, som navnet antyder, forekommer kun under graviditet (oftest i tredje trimester) og opløses efter fødslen med en 40-60% gentagelse i efterfølgende graviditeter. Klinisk præsentation inkluderer svær generaliseret kløe uden primære hudlæsioner. Sekundære e .coriations på grund af ridser kan være de eneste hudfund. Omfanget og sværhedsgraden af kløe svinger indtil leveringstidspunktet.49, 51 mest alvorlige kløe forekommer om natten.18 cirka 20% af patienterne er til stede med mild gulsot., Denne tilstand er den næst mest almindelige årsag til svangerskabsgulsot; viral hepatitis er den mest almindelige årsag.29 laboratorieværdier viser forhøjede niveauer af galdesalte, serumaminotransferaser, alkalisk fosfatase og γ-glutamyltranspeptidase.49, 51 fordi der ikke er primære hudlæsioner, er hudbiopsi-resultater for histologi og DIF normale.
Pruritus forbedres meget efter fødslen, og fuldstændig opløsning opnås inden for få dage. I tilfælde, hvor symptomerne fortsætter, bør andre årsager til kolestase behandles.,49 Der er rapporteret om gentagelse af symptomer ved brug af orale præventionsmidler.51 den differentielle diagnose af kløe under graviditet bør omfatte parasitære infektioner, allergiske hudreaktioner og andre metaboliske lidelser.fosterets og moderens prognose viser en stigning i for tidlig fødsel og lav fødselsvægt. Fosteret og moderen har en øget risiko for henholdsvis intrakraniel og postpartum blødning på grund af mangel på vitamin K, hvilket resulterer i tilfælde af langvarig fedtmalabsorption.,29, 51 behandlingsmuligheder spænder fra sengeleje, en fedtfattig diæt og topiske blødgøringsmidler i milde tilfælde til anvendelse af midler som cholestyramin, ursodeo .ycholsyre (UDCA) og S-adenosyl-L-methionin i mere alvorlige tilfælde. Undersøgelser har vist bedre resultater for både mor og barn med administration af UDCA sammenlignet med placebo. I alvorlige tilfælde kan føtal overvågning og kejsersnit være påkrævet.51
Prurigo af graviditet
Prurigo af graviditeten blev oprindeligt beskrevet af Besnier i 190420 som prurigo gestationis., Det forekommer ofte i graviditetens anden til tredje trimester som diskrete erythematøse e .corierede papler på bagagerummet og ekstensoraspektet i de nedre ekstremiteter (fig. 17). Forekomsten er omtrent 1 ud af 300 graviditeter. Patogenesen af denne udbrud antages at være tilstedeværelsen af atopi hos den gravide kvinde. Histolologisk undersøgelse af hudbiopsiprøver viser parakeratose og mild acanthosis med et blandet inflammatorisk infiltrat af neutrofiler og eosinofiler i det perivaskulære område. DIF-resultater og laboratorieværdier er normale., Der er ingen øget føtal eller moderlig risiko, og behandling involverer symptomatisk lindring med topiske kortikosteroider og antihistaminer.8, 29
Fig. 17. Prurigo af graviditet: diskrete erythematøse ekskorierede papler på armens ekstensoroverflade.
Papular dermatitis af graviditet
Papular dermatitis af graviditeten blev oprindeligt beskrevet af Spangler i 196252 som en generaliseret papular erythematous og pruritisk udbrud med central skorpe. Fordelingen er på maven med spredning til ekstremiteterne., Et øget niveau af urin hCG og et fald i urinøstriolniveauet i kombination med en signifikant stigning i føtal morbiditet og dødelighed blev oprindeligt beskrevet. Mange tror, at papulær dermatitis af graviditet og prurigo af graviditet er lignende enheder. Histopatologi og DIF-fund er ens. Den høje føtalrisiko, der oprindeligt blev rapporteret af Spangler52, er ikke blevet reproducerbar i andre undersøgelser.53
pruritisk folliculitis af graviditet
pruritisk folliculitis af graviditet blev først beskrevet af pregnancyoberman og Farmer i 1981.,54 udbrud forekommer oftest i anden eller tredje trimester af graviditeten som små erythematøse papler omkring follikler. Udbruddet er typisk monomorf med fordeling på bagagerummet og ekstremiteterne (fig. 18). Histopatologisk undersøgelse viser folliculitis, og DIF er negativ. Differentiel diagnose involverer papulær dermatitis eller steroidinduceret acne. Fosteret er upåvirket, og behandlingen omfatter topisk ben .oylpero .id.8, 54
Fig. 18., Pruritisk folliculitis af graviditet: erythematøse papler centreret omkring hårsækkene på bagsiden.