les podologues traitent le syndrome du tunnel tarsien (TTS) de manière conservatrice depuis des décennies, bien qu’il n’existe aucune étude clinique permettant de documenter l’efficacité des orthèses pour ce syndrome. La plupart des podologues s’appuient sur les preuves anecdotiques et leur propre expérience pour prescrire des orthèses, qui sont destinées à changer la position du pied et à réduire le traumatisme et la traction du nerf tibial postérieur au niveau du rétinaculum fléchisseur., Défini pour la première fois par Keck en 1962, le syndrome du tunnel tarsien est un problème relativement courant que les podiatres voient dans leur pratique et est fréquemment associé aux pieds extrêmement pronés et aux patients ayant des occupations debout.1 la caractéristique du syndrome est la douleur dans l’Arc médial proximal avec des paresthésies s’étendant le long du nerf plantaire médial et latéral., La pensée est la pathologie est le résultat de la traction sur le nerf tibial et la compression par le rétinaculum fléchisseur ou se produit en raison de la compression du nerf plantaire médial comme il perfore le fascia et intrinsèques à la porta pedis. Le traitement conservateur est toujours la première étape. Cela comprend un cerclage et des orthèses pour maintenir le pied dans une position moins pronatée. On peut utiliser des injections anti-inflammatoires ou anesthésiques dans certaines zones pour réduire les symptômes concomitants., En cas de pathologie résistante, les podiatres procéderaient à un traitement chirurgical en libérant le rétinaculum au niveau de la malléole médiale ou en décompressant le nerf au niveau de la porta pedis.
examen de l’anatomie du syndrome du Tunnel tarsien
cependant, avant de discuter de l’étiologie, de la pathologie et du diagnostic différentiel du syndrome du tunnel tarsien, il faut avoir une bonne compréhension de l’anatomie impliquée. Après tout, il est très probable qu’une anatomie anormale ou un dysfonctionnement dû à une anatomie anormale qui produit le traumatisme sur le nerf entraîne les symptômes que nous appelons syndrome du tunnel tarsien., Le tunnel tarsien est en fait un canal produit par les septa du rétinaculum fléchisseur, dont le volume change constamment en fonction de la position du pied. Le rétinaculum fléchisseur se mélange avec le fascia plantaire et est affecté dans une certaine mesure par la tension sur cette structure puisque le rétinaculum fléchisseur et le fascia plantaire sont tous deux ancrés au calcanéum et reliés l’un à l’autre. La Tension sur le fascia plantaire (pensez à la pronation) peut affecter la tension sur le rétinaculum et modifier le volume du tunnel., Quatre cloisons fibreuses émergent de la surface intérieure du rétinaculum fléchisseur. Ils créent chacun un canal indépendant qui permet aux structures des jambes de passer aux structures des pieds. Le troisième canal, comptant de médial à latéral, contient le nerf avec les structures vasculaires. Les parois du tunnel sont les septa, le toit est le rétinaculum et le sol est la gaine des trois tendons fléchisseurs. Le gonflement des gaines tendineuses dû à une utilisation excessive, à un traumatisme ou à une inflammation a la capacité de diminuer également le volume du tunnel. Il est tout au sujet de la taille., Non seulement la taille du tunnel est vulnérable au gonflement et au mouvement des structures qui le créent, mais un auteur pense que la bifurcation du nerf — avant qu’il ne pénètre dans le tunnel — augmente la taille du tissu nerveux traversant le tunnel. Havel a disséqué 68 pieds et a découvert que la bifurcation s’était produite à l’intérieur ou après le tunnel dans 93% des pieds.2 la bifurcation s’est produite avant le tunnel dans 7 pour cent des pieds, produisant deux nerfs au lieu d’un traversant le tunnel., Cette augmentation du tissu nerveux pourrait-elle rendre le nerf plus sensible aux blessures causées par l’inflammation des gaines tendineuses et le mouvement du fascia plantaire? Le syndrome du tunnel tarsien survient-il à une fréquence de 7% dans la population générale pour correspondre à cette variante anatomique? Le nerf bifurqué pénètre maintenant dans le pied au niveau du canal abducteur, qui est traditionnellement appelé porta pedis. Edwards a été l’un des premiers auteurs à suggérer que cette zone de constriction extrême peut être aussi influente dans la production de symptômes que le nerf coincé dans le tunnel.,3 les chirurgiens expérimentés savent que ne pas inspecter cette zone augmente le risque de récidive. Le fascia de l’abducteur hallucis aide à former ce portail et l’hypertrophie de ce muscle doit exercer une plus grande pression sur le nerf. La dorsiflexion du premier rayon-qui est fréquente avec une pronation excessive-pourrait-elle être un facteur contribuant à l’hypertrophie de l’abducteur hallucinogène et à la constriction du nerf?
comprendre les Causes potentielles du TTS
Une façon utile d’examiner les facteurs produisant le syndrome du tunnel tarsien est d’identifier les facteurs extrinsèques et les facteurs intrinsèques., Ces catégories sont interdépendantes, mais la division aide au diagnostic différentiel et aide à choisir un traitement plus ciblé. Les facteurs extrinsèques produisent généralement des symptômes du syndrome du tunnel tarsien, mais ne sont pas directement liés à la pathomécanique du syndrome. La hernie de L4 À S3 peut produire des symptômes exacts du syndrome du tunnel tarsien, mais n’est pas liée à la pathologie du pied. La conclusion est clairement évidente que changer la mécanique du pied ne peut pas inverser cette radiculopathie ou les symptômes., Les facteurs extrinsèques encore plus proximaux comprennent les varicosités de la veine tibiale dans le tunnel et les ganglions, la neuropathie diabétique, les arthropathies séropositives et séronégatives et, dans un cas rapporté, le lipome près de la malléole médiale. La plupart de ces événements exercent une pression directe, de nature ischémique, sur le nerf et impliquent rarement des facteurs mécaniques du pied. Les facteurs intrinsèques impliquent la position anormale du pied produisant une lésion de traction au nerf ou un traumatisme de compression directe par le rétinaculum fléchisseur et ses structures environnantes., Une brève visite de la littérature la plus récente sur la pathomécanique du syndrome du tunnel tarsien met en lumière pourquoi la thérapie orthotique fonctionne et pourquoi la thérapie orthotique pourrait aider à éviter une intervention chirurgicale (voir « pourquoi il faut se méfier de L’Intervention chirurgicale” ci-dessous).
pourquoi il faut se méfier de L’Intervention chirurgicale
La plupart des podologues abordent l’intervention chirurgicale pour le syndrome du tunnel tarsien avec prudence en raison de la forte incidence de complication postopératoire, en particulier de dysfonctionnement sensoriel. Récemment, Gundring, et. Al.,, a publié leur analyse des résultats de 68 libérations du tunnel tarsien et a montré que 100 pour cent des patients ont développé un signe de Tinel positif postopératoire et une vitesse de conduction nerveuse motrice anormale.4 au moins, nous savons maintenant tracer cette complication préopératoire” comme prévu » dans notre consentement. L’étude a documenté que 85 pour cent des patients, indépendamment de cette complication, ont évalué la chirurgie réussie. L’année dernière, Raikin a rapporté qu’opérer une deuxième fois pour décompresser le nerf améliorait rarement l’état du patient. Il semble que l’intervention chirurgicale soit une affaire à un coup.,5
ce que la littérature révèle sur le diagnostic du TTS
Au cours de la dernière année, des avertissements sont apparus dans la littérature sur le diagnostic et le début du traitement sans établir de diagnostic différentiel pour les facteurs extrinsèques. Fujita a signalé des cas de ganglions intrafasciculaires provoquant des symptômes du syndrome du tunnel tarsien et Marui a signalé des neurilémomes profonds imitant le syndrome du tunnel tarsien.6,7 les deux auteurs ont recommandé d’obtenir une IRM des zones après des tests de vitesse anormaux mais avant la chirurgie., Cette année, Mondelli a proposé une nouvelle façon de classer le syndrome du tunnel tarsien en comparant DML (latence motrice distale), SCV (vitesse de conduction sensorielle) et SAP (potentiel d’action sensorielle).8 Si vous envoyez vos patients pour des tests neurologiques, le rapport que vous recevez en retour peut utiliser cette nouvelle classification, qui est également utile pour déterminer les résultats cliniques. Le système utilise une « échelle de gravité électrophysiologique » pour classer le syndrome du tunnel tarsien de la première à la cinquième année. D’autres études ont porté l’attention sur le mouvement et la position du pied comme indices de l’étiologie biomécanique du TTS., La première était une étude de Labib, qui a suivi 286 patients sur une période de trois ans et a développé une nouvelle triade de douleur au talon qui semble gagner en popularité dans la communauté orthopédique.9 Le Syndrome HPT comprend la fasciite plantaire, la douleur au talon, la tendinite tibiale postérieure et le syndrome du tunnel tarsien. Il estime de l’étude qu’un » manque de soutien musculaire de l’arche longitudinale du pied (dysfonctionnement du tendon postérieur en termes de podiatrie) produit la lésion de traction du nerf tibial et le syndrome du tunnel tarsien., »Un test recommandé par Kinoshita aide à diagnostiquer le syndrome du tunnel tarsien mais éclaire également l’étiologie.10 il recommande de tenir le pied en dorsiflexion et éversion pendant 15 secondes avant de procéder à des études de vitesse. Si des paresthésies sur l’aspect plantaire du pied se produisent, il pense que c’est un signe positif écrasant du syndrome du tunnel tarsien. Il a ensuite opéré ces personnes et a confirmé le diagnostic. Si la pronation du pied dans ce test produit des symptômes, il semble logique que la thérapie orthotique, qui empêche cette position, puisse aider à réduire les symptômes., L’article confirme qu’un test Kinoshita positif est extrêmement précis pour identifier la pathologie. La partie la plus convaincante de la littérature récente est une œuvre élégante de Trepman, qui a en fait mesuré la pression spatiale anatomique dans le compartiment du tunnel tarsien avec le pied dans diverses positions.11 Il a découvert une augmentation de la pression dans le tunnel lorsque le pied a été pronaté. Cette augmentation était en moyenne de 32 mmHg par rapport à un peu plus de 1 mm lorsque le pied était en position neutre., Trepman a également découvert que l’inversion du pied ainsi que la flexion plantaire de la cheville réduisaient considérablement la pression du compartiment tarsien.
les orthèses peuvent – elles avoir un Impact sur le TTS?
Nous utilisons ces informations de ces articles pour produire de meilleurs résultats cliniques pour la podologie et la thérapie orthétique? Considérons quelques recommandations., Si le manque de soutien de la voûte plantaire longitudinale provoque une lésion de traction du nerf tibial; si la pronation du pied produit des symptômes lors d’un test; si la pronation augmente la pression du tunnel sur le nerf; et si la flexion plantaire et l’inversion diminuent la pression du tunnel; alors un appareil orthèse qui soutient la voûte longitudinale, diminue9,10,11 pouvons-nous produire une orthèse spécifique à une pathologie qui atteint cet objectif? À quoi ressemblerait-il? Un large appareil en matériau semi-rigide est un bon début., Plus la surface touche le pied, plus l’effet que vous aurez sur le contrôle du mouvement du pied est important. Plus la surface est grande, plus les forces orthétiques sont efficaces. Une technique de lancer de skive médial (Kirby Skive) est une élévation à l’intérieur de la Coupe du talon.12 Il est disponible en doux (2 mm), fort (4 mm) et très fort (6 mm). Développée en 1992, cette technique augmente la force réactive au sol à travers l’orthèse sur le côté plantaire médial du calcanéum, diminuant la motivation à evert et encourageant l’inversion du talon., Cette technique nécessite une calotte de talon profonde (16 mm) et un poteau arrière dur pour la stabilité de l’orthèse. Il faut ajouter un lifting du talon à l’appareil car l’élévation de la hauteur de l’orthèse proximale place l’articulation de la cheville dans une position plantaireflexory. Plantarflexing et l’inversion du pied diminue la pression du tunnel.11 par conséquent, une orthèse spécifique à une pathologie pour le soulagement du syndrome du tunnel tarsien serait semi-rigide ou rigide, dotée d’un remplissage minimum et d’un skive médial de 4 mm, d’une large largeur, d’une talonnière profonde de 16+ mm, d’un montant arrière de 0/0 et d’un soulèvement du talon de 3 à 6 mm., Rappelez-vous qu’une orthèse n’est efficace que si le patient la porte dans une chaussure qui a une semelle suffisamment rigide pour ne pas tordre l’avant-pied à l’arrière-pied pendant la démarche et empêcher l’éversion calcanéenne. La littérature suggère que le mouvement anormal du pied et une position éventée du talon contribuent à la pathologie liée au syndrome du tunnel tarsien. La logique et les informations anecdotiques semblent suggérer qu’une orthèse correctement prescrite et construite peut prévenir, limiter ou inverser une partie de la pathologie et réduire la symptomatologie.,
notes finales
malheureusement, le travail mentionné ci-dessus documentant de nouvelles informations sur le syndrome du tunnel tarsien au cours des quatre dernières années n’a pas été produit ni parrainé par la profession de Podologue. Cependant, une étude de résultat utilisant une orthèse spécifique à une pathologie pour réduire les symptômes du syndrome du tunnel tarsien à une échelle universelle ferait grandement progresser la réputation des podiatres en tant qu’experts du pied. Le Dr Scherer est le Président du Département de Biomécanique appliquée à la California School of Podiatric Medicine au Samuel Merritt College., Il est également directeur médical Podiatrique chez ProLab Orthotics.
1. Keck C: le syndrome du tunnel tarsien. J OS Joint Surg Am 1962: 44: 180.
2. Havel P, Ebraheim N, et al: le nerf Tibial ramification dans le canal tarsien, du Pied et de la Cheville 9:117, 1988.
3. Edwards W, Lincoln R,et al, le syndrome du tunnel tarsien: diagnostic et traitement, JAPMA 207: 716,1969
4. Gundring WH, Shields B, Wenger S:une analyse des résultats du traitement chirurgical du syndrome du tunnel tarsien. Pied et cheville Int 2003 juillet; 24 (7): 545.
5. Raikin SM: échec de la chirurgie du syndrome du tunnel tarsien. Pied et de la Cheville Cliniques., Mars; 8 (1): 159.
6. Fujita I, Matsumotok: syndrome du tunnel tarsien causé par un ganglion épineural du nerf tibial postérieur. J chirurgie du pied et de la cheville 2004 mai juin; 43 (3): 185.
7. Marui t, Yamamoto t, Akisue t: Neurilemmoma dans le pied comme cause de douleur au talon: un rapport de deux cas: Pied Cheville Int 2004:fév;25(2)107.
8. Mondelli M, Morana P, Padoue L: une échelle de gravité électrophysiologique dans le syndrome du tunnel tarsien. Acta Neuro Scand 2004: avril;109 (4): 284
9., Labib SA, Gould JS: heel pain triad (HPT) la combinaison de fasciite plantaire, dysfonctionnement du tendon tibial postérieur et syndrome du tunnel tarsien: Pied Cheville Int 2002:Mar 23(3): 212.
10. Kinoshita M, Okuda R, Monkawa J: un nouveau test pour TTS. J OS commune Surg Am 2002: Sept;04-A (9): 1714-5
11. Trepman E, Kadel NJ: effet de la position du pied et de la cheville sur la pression du compartiment du tunnel tarsien. Pied Cheville Int 2000: Nov 20 (11): 721.
12. Kirby KA: la technique de skive du talon médial: amélioration du contrôle de la pronation dans les orthèses du pied. JAPMA 82: 177,192.
Référence Supplémentaire
13., Reade B, Longo D, Keller M: syndrome du tunnel tarsien: cliniques dans Pod Med et Surg, juillet 2001, 18:395-408.