Podiatrists have been treating tarsal tunnel syndrome (TTS) conservatively for decades although there is no clinical outcome study to document the effectiveness of orthotics for this syndrome. A maioria dos podatristas dependem da evidência anedótica e sua própria experiência para prescrever ortoses, que se destinam a mudar a posição do pé e reduzir o trauma e a tração do nervo tibial posterior no retináculo flexor., Definido pela primeira vez por Keck em 1962, a síndrome do túnel tarsal é um problema relativamente comum que os podatristas veem em sua prática e é frequentemente associado com pés extremamente pronados e pacientes com ocupações de pé.O traço característico da síndrome é a dor no arco medial proximal com parestesias que se estendem ao longo do curso do nervo plantar medial e lateral., O pensamento é a patologia é o resultado da tração no nervo tibial e compressão pelo retináculo flexor ou ocorre devido à compressão do nervo plantar medial como perfura a fáscia e intrinsecamente no pedis porta. O tratamento conservador é sempre o primeiro passo. Isto inclui amarração e ortotics para segurar o pé em uma posição menos pronunciada. Pode-se utilizar injecções anti-inflamatórias ou anestésicas em algumas áreas para reduzir os sintomas concomitantes., Em casos de patologia Resistente, os podatristas procederiam com o tratamento cirúrgico liberando o retináculo no malleolo medial ou descomprimindo o nervo no pedis porta.no entanto, antes de discutir a etiologia, patologia e diagnóstico diferencial da síndrome do túnel tarsal, deve-se ter uma forte compreensão da anatomia envolvida. Afinal de contas, é altamente provável que a anatomia anormal ou disfunção devido à anatomia anormal que produz o trauma no nervo leva aos sintomas a que chamamos síndrome do túnel tarsal., O túnel tarsal é na verdade um canal produzido pela septa do retináculo flexor, que tem um volume em constante mudança dependente da posição do pé. O retináculo flexor mistura-se com a fáscia plantar e é afectado, em certa medida, pela tensão nesta estrutura, uma vez que o retináculo flexor e a fáscia plantar estão ambos ancorados no calcâneo e ligados um ao outro. A tensão na fáscia plantar (pronação de pensamento) pode afetar a tensão no retináculo e alterar o volume do túnel., Quatro septas fibrosas emergem da superfície interior do retináculo flexor. Cada um deles cria um canal independente que permite que as estruturas das pernas transitem para as estruturas dos pés. O terceiro canal, contando do medial ao lateral, contém o nervo com as estruturas vasculares. As paredes do túnel são a septa, o telhado é o retináculo e o chão é a bainha dos três tendões flexores. O inchaço das bainhas dos tendões devido ao uso excessivo, trauma ou inflamação tem a capacidade de também diminuir o volume do túnel. Tem tudo a ver com o tamanho., Não só é o tamanho do túnel vulneráveis para o inchaço e o movimento das estruturas de criação, mas um autor acredita que a bifurcação do nervo, antes de entrar no túnel — aumenta o tamanho do tecido nervoso de passar pelo túnel. Havel dissecou 68 pés e descobriu que a bifurcação ocorreu dentro ou após o túnel em 93 por cento dos pés.2 a bifurcação ocorreu antes do túnel em 7 por cento dos pés, produzindo dois nervos em vez de um atravessando o túnel., Este aumento no tecido nervoso pode tornar o nervo mais suscetível a lesões por inflamação das bainhas dos tendões e movimento da fáscia plantar? A síndrome do túnel tarsal ocorre com uma frequência de 7% na população em geral para corresponder a esta variante anatómica? O nervo bifurcado agora entra no pé no canal do sequestrador, que é tradicionalmente referido como a porta pedis. Edwards foi um dos primeiros autores a sugerir que esta área de constrição extrema pode ser tão influente na produção de sintomas como o nervo encravado no túnel.,3 cirurgiões experientes sabem que não inspecionar esta área aumenta a chance de recorrência. A fáscia dos alucinogénios raptores ajuda a formar este portal e a hipertrofia deste músculo deve exercer uma maior pressão sobre o nervo. Poderá a dorsiflexão do primeiro raio-que é comum com pronúncia excessiva — ser um factor que contribui para o uso excessivo da hipertrofia dos alucinogénios do raptor e para a constrição no nervo?
compreender as potenciais causas do TTS
uma forma útil de analisar os factores que produzem a síndrome do túnel tarsal é identificar factores extrínsecos e factores intrínsecos., Estas categorias estão inter-relacionadas, mas a divisão ajuda com o diagnóstico diferencial e auxilia na seleção de um tratamento mais focado. Fatores extrínsecos geralmente produzem sintomas da síndrome do túnel tarsal, mas não estão relacionados diretamente com a patomecânica da síndrome. A herniação de L4 através de S3 pode produzir sintomas exatos da síndrome do túnel tarsal, mas não tem relação com a patologia no pé. Claramente óbvia é a conclusão de que mudar a mecânica do pé não pode reverter esta radiculopatia ou os sintomas., Factores extrínsecos ainda mais proximais incluem varicosidades dos commitantes da veia tibial dentro do túnel e ganglions, neuropatia diabética, artropatias seropositivas e seronegativas e, num caso relatado, lipoma próximo do malleolo medial. A maioria destes eventos coloca pressão direta, que é isquêmica na natureza, sobre o nervo e raramente envolvem fatores mecânicos do pé. Os factores intrínsecos envolvem a posição anormal do pé que provoca lesão de tracção no nervo ou trauma de compressão directa pelo retináculo flexor e pelas suas estruturas circundantes., Uma breve visita à literatura mais recente sobre a patomecânica da síndrome do túnel tarsal lança luz sobre por que a terapia ortótica funciona e por que a terapia ortótica pode ajudar a evitar a intervenção cirúrgica (veja “por que se deve ter cuidado com a intervenção cirúrgica” abaixo).a maioria dos podatristas abordam a intervenção cirúrgica para a síndrome do túnel Tarso cautelosamente devido à elevada incidência de complicações pós-operatórias, especificamente disfunção sensorial. Recentemente, Gundring, et. al.,, publicou sua análise de resultados de 68 lançamentos de túnel tarsal e mostrou que 100 por cento dos pacientes desenvolveram um sinal positivo de Tinel pós-operatório e velocidade anormal de condução do nervo motor.4 pelo menos, agora sabemos mapear esta complicação pré-operatória “como esperado” em nosso consentimento. O estudo documentou que 85% dos pacientes, independentemente desta complicação, classificaram a cirurgia com sucesso. No ano passado, Raikin relatou que operar uma segunda vez para descomprimir o nervo raramente melhorou a condição do paciente. Parece que a intervenção cirúrgica é só uma hipótese.,5
o que a literatura revela sobre o diagnóstico de TTS
durante o último ano, advertências têm aparecido na literatura sobre fazer um diagnóstico e iniciar o tratamento sem estabelecer um diagnóstico diferencial para fatores extrínsecos. Fujita relatou casos de gânglios intra-vasculares causando sintomas de síndrome do túnel tarsal e Marui relatou neurilemomas profundos imitando síndrome do túnel tarsal.6,7 ambos os autores recomendaram a obtenção de uma ressonância magnética das áreas após testes de velocidade anormal, mas antes da cirurgia., Este ano, Mondelli ofereceu uma nova forma de classificar a síndrome do túnel tarsal comparando DML (latência motora distal), SCV (velocidade de condução sensorial) e SAP (potencial de ação sensorial).Se você enviar seus pacientes para testes neurológicos, o relatório que você recebe de volta pode usar esta nova classificação, que também é útil para determinar o resultado clínico. O sistema usa uma “escala de gravidade eletrofisiológica” para classificar a síndrome do túnel tarsal de grau Um A grau cinco. Outros estudos direcionaram a atenção para o movimento do pé e posição como pistas para a etiologia biomecânica do TTS., O primeiro foi um estudo de Labib, que seguiu 286 pacientes durante um período de três anos e desenvolveu uma nova tríade de dor de calcanhar que parece estar ganhando popularidade na comunidade ortopédica.A síndrome de HPT inclui fasciite plantar, dor no calcanhar, tendinite tibial posterior e síndrome do túnel tarsal. He believe from the study that a ” lack of muscular support of the longitudinal arch of the foot (posterior tendon dysfunction in podiatry terms) produces the traction injury to the tibial nerve and tarsal tunnel syndrome.,”Um teste recomendado por Kinoshita ajuda a diagnosticar a síndrome do túnel tarsal, mas também lança luz sobre a etiologia.10 ele recomenda segurar o pé em dorsiflexion e eversion por 15 segundos antes de realizar estudos de velocidade. Se parestesias no aspecto plantar do pé ocorre, ele acredita que é um sinal esmagador positivo da síndrome do túnel tarsal. Mais tarde, ele operou esses indivíduos e confirmou o diagnóstico. Se a pronúncia do pé neste teste produz sintomas, parece uma dedução lógica que a terapia ortótica, que impede esta posição, pode ajudar na redução dos sintomas., O artigo confirma que um teste Kinoshita positivo é extremamente preciso na identificação da patologia. A parte mais convincente da literatura recente é uma obra elegante de Trepman, que realmente mediu a pressão do espaço anatômico no compartimento do túnel tarsal com o pé em várias posições.11 ele descobriu um aumento de pressão no túnel quando o pé foi pronunciado. Este aumento foi em média de 32 mmHg em comparação com pouco mais de 1 mm quando o pé estava em posições neutras., Trepman também descobriu que a inversão do pé, bem como o plantarflexion do tornozelo, reduziram significativamente a pressão do compartimento Tarso.
pode Ortotics ter um impacto sobre TTS?e usamos esta informação destes artigos para produzir melhores resultados clínicos para a Podiatria e terapia ortótica? Consideremos algumas recomendações., Se a falta de apoio do arco longitudinal faz com tração lesão do nervo tibial; se a pronação do pé produz sintomas em um teste; se a pronação aumenta túnel pressão sobre o nervo; e se plantarflexion e inversão de diminuir túnel de pressão; em seguida, um órteses dispositivo que suporta o arco longitudinal, diminui pronatory movimento e plantarflexes a articulação do tornozelo terá um efeito positivo.9,10,11 podemos produzir um dispositivo ortótico específico de patologia que cumpra esse objetivo? Como seria? Um grande dispositivo de material semi-rígido é um bom começo., Quanto mais área de superfície tocar o pé, maior o efeito que você terá sobre o controle de movimento do pé. Quanto maior a área de superfície, mais efetivas são as forças ortóticas. Uma técnica de casting Skive medial (Kirby Skive) é uma elevação no interior da xícara de Calcanhar.12 vem em suave (2 mm), forte (4 mm) e muito forte (6 mm). Desenvolvida em 1992, esta técnica aumenta a força reativa ao solo através do ortótico no lado plantar medial do calcâneo, diminuindo a motivação para o evert e encorajando a inversão do calcanhar., Esta técnica requer uma xícara de Calcanhar profundo (16 mm) e um poste de pé duro para a estabilidade ortótica. Deve-se adicionar um salto para o dispositivo, uma vez que o aumento da altura do ortótico proximal coloca a articulação do tornozelo em uma posição plantarflexória. Plantar e inverter o pé diminui a pressão do túnel.11 Portanto, uma ortótica específica de patologia para o alívio da síndrome do túnel tarsal seria semi-rígida ou rígida, teria um enchimento mínimo e um salto medial de 4 mm, uma largura larga, uma xícara profunda de 16+ mm de Calcanhar, um poste de 0/0 de pé e um salto de 3 a 6 mm., Lembre – se que um ortótico só é eficaz se o paciente usá-lo em um sapato que tem uma sola rígida o suficiente para não torcer o pé dianteiro para o pé traseiro durante a marcha e evitar a eversão calcaneal. A literatura sugere que o movimento anormal do pé e uma posição evertida do calcanhar contribuem para a patologia relacionada com a síndrome do túnel tarsal. A lógica e a informação anedótica parecem sugerir que uma ortose devidamente prescrita e construída pode prevenir, limitar ou reverter alguma da patologia e reduzir a sintomatologia.,
notas finais
Infelizmente, o trabalho acima citado documentando novas informações sobre a síndrome do túnel tarsal nos últimos quatro anos não foi produzido nem patrocinado pela profissão de Podiatria. No entanto, um estudo de resultados utilizando uma patologia específica ortoses para reduzir os sintomas da síndrome do túnel tarsal em uma escala universal iria avançar muito a reputação dos podatristas como especialistas do pé. O Dr. Scherer é o Presidente do Departamento de Biomecânica aplicada da Escola de Medicina Podiátrica da Califórnia no Samuel Merritt College., Ele também é o diretor médico Podiatrico da Ortotics ProLab.
1. Síndrome do túnel tarsal. J Bone Joint Surg Am 1962: 44: 180.
2. Havel P, Ebraheim N, et al: tibial nerve branching in the tarsal tunnel, Foot and Ankle 9: 117, 1988.
3. Edwards W, Lincoln R, et al, the tarsal tunnel syndrome: Diagnosis and treatment, JAPMA 207: 716.1969
4. Gundring WH, Shields B, Wenger S: an outcome analysis of surgical treatment of tarsal tunnel syndrome. Foot and Ankle Int 2003 July; 24 (7):545.
5. Falha na cirurgia do túnel tarsal. Clínicas de pés e tornozelos., Março; 8(1): 159.
6. Síndrome do túnel Tarsal causada por um gânglio epineural do nervo tibial posterior. J Foot and Ankle Surgery 2004 May June; 43 (3):185.
7. Marui T, Yamamoto T, Akisue T: Neurilemmoma in the foot as a cause of heel pain: A report of two cases:Foot Ankle Int 2004: Feb;25(2)107.
8. Mondelli M, Morana P, Pádua L: An electrofisiological severity scale in tarsal tunnel syndrom. Acta Neuro Scand 2004: April; 109 (4):284
9., Labib SA, Gould js: Heel pain triad (HPT) the combination of plantar fasciitis, posterior tibial tendon dysfunction and tarsal tunnel syndrome:Foot Ankle Int 2002:Mar 23(3): 212.
10. Kinoshita M, Okuda R, Monkawa J: um novo teste para TTS. J Bone Joint Surg Am 2002: Sept; 04-a (9):1714-5
11. Trepman E, Kadel NJ: efeito da posição do pé e do tornozelo na pressão do compartimento do túnel tarsal. Foot Ankle Int 2000: Nov 20 (11): 721.
12. Kirby KA: the medial heel skive technique: Improving pronation control in foot orthoses. JAPMA 82: 177.192.
referência adicional
13., Reade B, Longo D, Keller M: síndrome do túnel Tarsal: clínicas em Pod Med e Surg, julho de 2001, 18: 395-408.