Los Podólogos han estado tratando el síndrome del túnel tarsal (TTS) de manera conservadora durante décadas, aunque no hay un estudio de resultados clínicos que documente la efectividad de las órtesis para este síndrome. La mayoría de los Podólogos se basan en la evidencia anecdótica y su propia experiencia para prescribir órtesis, que están destinadas a cambiar la posición del pie y reducir el trauma y la tracción del nervio tibial posterior en el retináculo flexor., Definido por primera vez por Keck en 1962, el síndrome del túnel tarsal es un problema relativamente común que los Podólogos ven en su práctica y se asocia con frecuencia con pies extremadamente pronados y pacientes con ocupaciones de pie.1 el sello distintivo del síndrome es el dolor en el arco medial proximal con parestesias que se extienden a lo largo del curso del nervio plantar medial y lateral., El pensamiento es que la patología es el resultado de la tracción en el nervio tibial y la compresión por el retináculo flexor o se produce debido a la compresión del nervio plantar medial, ya que perfora la fascia e intrínseca en el porta pedis. El tratamiento conservador es siempre el primer paso. Esto incluye flejes y aparatos ortopédicos para mantener el pie en una posición menos pronada. Uno puede usar inyecciones antiinflamatorias o anestésicas en algunas áreas para reducir los síntomas concomitantes., En los casos de patología Resistente, los Podólogos procederían con el tratamiento quirúrgico liberando el retináculo en el maléolo medial o descomprimiendo el nervio en el porta pedis.
revisando la anatomía del síndrome del túnel Tarsal
Sin embargo, antes de discutir la etiología, patología y diagnóstico diferencial del síndrome del túnel tarsal, uno debe tener una fuerte comprensión de la anatomía involucrada. Después de todo, es muy probable que la anatomía anormal o la disfunción debida a la anatomía anormal que produce el trauma en el nervio lleve a los síntomas que llamamos síndrome del túnel tarsal., El túnel tarsal es en realidad un canal producido por los septos del retináculo flexor, que tiene un volumen que cambia constantemente dependiendo de la posición del pie. El retináculo flexor se mezcla con la fascia plantar y se ve afectado en cierta medida por la tensión en esta estructura, ya que el retináculo flexor y la fascia plantar están anclados en el calcáneo y conectados entre sí. La tensión en la fascia plantar (piense en la pronación) puede afectar la tensión en el retináculo y alterar el volumen del túnel., Cuatro septos fibrosos emergen de la superficie interior del retináculo flexor. Cada uno de ellos crea un canal independiente que permite que las estructuras de las piernas pasen a las estructuras de los pies. El tercer canal, contando de medial a lateral, contiene el nervio con las estructuras vasculares. Las paredes del túnel son los septos, el techo es el retináculo y el piso es la vaina de los tres tendones flexores. Hinchazón de las vainas del tendón de uso excesivo, trauma o inflamación tiene la capacidad de disminuir también el volumen del túnel. Todo se trata del tamaño., No solo es el tamaño del túnel vulnerable a la hinchazón y el movimiento de las estructuras que lo crean, sino que un autor cree que la bifurcación del nervio — antes de que entre en el túnel — aumenta el tamaño del tejido nervioso que pasa a través del túnel. Havel diseccionó 68 pies y descubrió que la bifurcación ocurrió dentro o después del túnel en el 93 por ciento de los pies.2 la bifurcación ocurrió antes del túnel en el 7 por ciento de los pies, produciendo dos nervios en lugar de uno que atraviesa el túnel., ¿Podría este aumento en el tejido nervioso hacer que el nervio sea más susceptible a las lesiones causadas por la inflamación de las vainas del tendón y el movimiento de la fascia plantar? ¿Ocurre el síndrome del túnel tarsal con una frecuencia del 7 por ciento en la población general para que coincida con esta variante anatómica? El nervio bifurcado ahora entra en el pie en el canal abductor, que tradicionalmente se conoce como porta pedis. Edwards fue uno de los primeros autores en sugerir que esta área de constricción extrema puede ser tan influyente en la producción de síntomas como el nervio atascado en el túnel.,3 los cirujanos experimentados saben que no inspeccionar esta área aumenta la probabilidad de recurrencia. La fascia de las alucinaciones abductoras ayuda a formar este portal y la hipertrofia de este músculo debe ejercer una mayor presión sobre el nervio. ¿Podría la flexión dorsal del primer rayo-que es común con la pronación excesiva – ser un factor que contribuye a la hipertrofia excesiva de las alucinaciones abductoras y a la constricción del nervio?
comprender las posibles causas del TTS
una forma útil de observar los factores que producen el síndrome del túnel tarsal es identificar los factores extrínsecos y los factores intrínsecos., Estas categorías están interrelacionadas, pero la división ayuda con el diagnóstico diferencial y ayuda en la selección de un tratamiento más centrado. Los factores extrínsecos generalmente producen síntomas del síndrome del túnel tarsal, pero no están relacionados directamente con la patomecánica del síndrome. La hernia de L4 a S3 puede producir síntomas exactos del síndrome del túnel tarsal, pero no está relacionada con la patología en el pie. Claramente obvia es la conclusión de que cambiar la mecánica del pie no puede revertir esta radiculopatía o los síntomas., Factores extrínsecos aún más proximales incluyen varices de la vena tibial comprometantes dentro del túnel y ganglios, neuropatía diabética, artropatías seropositivas y seronegativas y, en un caso reportado, lipoma cerca del maléolo medial. La mayoría de estos eventos ejercen presión directa, que es de naturaleza isquémica, sobre el nervio y rara vez involucran factores mecánicos del pie. Los factores intrínsecos implican la posición anormal del pie produciendo lesión de tracción al nervio o trauma de compresión directa por el retináculo flexor y sus estructuras circundantes., Una breve visita a la literatura más reciente sobre la patomecánica del síndrome del túnel tarsal arroja luz sobre por qué la terapia ortótica funciona y por qué la terapia ortótica podría ayudar a evitar la intervención quirúrgica (vea «por qué uno debe tener cuidado con la intervención quirúrgica» a continuación).
por qué se debe tener cuidado con la intervención quirúrgica
La mayoría de los Podólogos abordan la intervención quirúrgica para el síndrome del túnel tarsal con cautela debido a la alta incidencia de complicaciones postoperatorias, específicamente disfunción sensorial. Recientemente, Gundring, et. al.,, publicó su análisis de resultados de 68 liberaciones del túnel tarsal y mostró que el 100 por ciento de los pacientes desarrollaron un signo de Tinel positivo postoperatorio y una velocidad de conducción nerviosa motora anormal.4 por lo menos, ahora sabemos registrar esta complicación preoperatoria «como se esperaba» en nuestro consentimiento. El estudio documentó que el 85 por ciento de los pacientes, independientemente de esta complicación, calificaron la cirugía como exitosa. El año pasado, Raikin informó que operar una segunda vez para descomprimir el nervio rara vez mejoró la condición del paciente. Parece que la intervención quirúrgica es un trato de una sola vez.,5
lo que la literatura revela sobre el diagnóstico de TTS
durante el último año, aparecieron advertencias en la literatura sobre hacer un diagnóstico e iniciar el tratamiento sin establecer un diagnóstico diferencial para factores extrínsecos. Fujita reportó casos de ganglios intrafasciculares que causan síntomas del síndrome del túnel tarsal y Marui reportó neurilemomas profundamente arraigados que imitan el síndrome del túnel tarsal.6,7 ambos autores recomendaron obtener una resonancia magnética de las áreas después de las pruebas de velocidad anormal, pero antes de la cirugía., Este año, Mondelli ofreció una nueva forma de clasificar el síndrome del túnel tarsal comparando DML (latencia motora distal), SCV (velocidad de conducción sensorial) y SAP (potencial de acción sensorial).8 Si envía a sus pacientes para pruebas neurológicas, el informe que reciba puede usar esta nueva clasificación, que también es útil para determinar el resultado clínico. El sistema utiliza una «escala de gravedad electrofisiológica» para clasificar el síndrome del túnel tarsal de grado uno a grado cinco. Otros estudios dirigieron la atención hacia el movimiento y la posición del pie como pistas para la etiología biomecánica del TTS., El primero fue un estudio de Labib, que siguió a 286 pacientes durante un período de tres años y desarrolló una nueva tríada de dolor en el talón que parece estar ganando popularidad en la comunidad ortopédica.9 El síndrome de HPT incluye fascitis plantar, dolor en el talón, tendinitis tibial posterior y síndrome del túnel tarsal. Él cree del estudio que una » falta de soporte muscular del arco longitudinal del pie (disfunción del tendón posterior en términos de podología) produce la lesión de tracción al nervio tibial y el síndrome del túnel tarsal.,»Una prueba recomendada por Kinoshita ayuda a diagnosticar el síndrome del túnel tarsal, pero también arroja luz sobre la etiología.10 recomienda mantener el pie en dorsiflexión y eversión durante 15 segundos antes de realizar estudios de velocidad. Si se produce parestesias en el aspecto plantar del pie, cree que es un signo abrumador positivo del síndrome del túnel tarsal. Más tarde operó a estos individuos y confirmó el diagnóstico. Si la pronación del pie en esta prueba produce síntomas, parece una deducción lógica que la terapia ortótica, que impide esta posición, puede ayudar en la reducción de los síntomas., El artículo confirma que una prueba de Kinoshita positiva es extremadamente precisa para identificar la patología. La parte más convincente de la literatura reciente es un elegante trabajo de Trepman, quien realmente midió la presión anatómica del espacio en el compartimiento del túnel tarsal con el pie en varias posiciones.11 descubrió un aumento de presión en el túnel cuando el pie estaba pronado. Este aumento promedió 32 mmHg en comparación con poco más de 1 mm cuando el pie estaba en posiciones neutras., Trepman también descubrió que la inversión del pie, así como la flexión de la planta del tobillo redujo la presión del compartimiento tarsal significativamente.
¿pueden los aparatos ortopédicos tener un impacto en el TTS?
¿utilizamos esta información de estos artículos para producir mejores resultados clínicos para la podología y la terapia ortótica? Consideremos algunas recomendaciones., Si la falta de soporte del arco longitudinal causa lesión por tracción al nervio tibial; si la pronación del pie produce síntomas en una prueba; si la pronación aumenta la presión del túnel sobre el nervio; y si la flexión y la inversión de la planta disminuyen la presión del túnel; entonces un dispositivo ortopédico que soporta el arco longitudinal, disminuye el movimiento pronatorio y los flexos de la planta la articulación del tobillo tendrá un efecto positivo.9,10,11 ¿podemos producir un aparato ortopédico específico para patología que logre este objetivo? ¿Cómo sería? Un dispositivo ancho de material semirrígido es un buen comienzo., Cuanta más superficie toque el pie, mayor será el efecto que tendrá en el control del movimiento del pie. Cuanto mayor sea la superficie, más eficaces serán las fuerzas ortopédicas. Una técnica de escayola medial (Kirby Skive) es una elevación en el interior de la Copa del talón.12 viene en suave (2 mm), Fuerte (4 mm) y muy fuerte (6 mm). Desarrollada en 1992, esta técnica aumenta la fuerza reactiva del suelo a través de la ortesis en el lado plantar medial del calcáneo, disminuyendo la motivación para evert y fomentando la inversión del talón., Esta técnica requiere una copa profunda en el talón (16 mm) y un poste duro en la parte posterior del pie para la estabilidad ortótica. Uno debe agregar una elevación del talón al dispositivo ya que elevar la altura de la ortesis proximal coloca la articulación del tobillo en una posición plantarflexoria. Plantarflexing e invertir el pie disminuye la presión del túnel.11 por lo tanto, una ortesis específica para patología para el alivio del síndrome del túnel tarsal sería semirrígida o rígida, tendría un relleno mínimo y un skive medial de 4 mm, un ancho ancho, una copa de talón profunda de 16+ mm, un poste posterior de 0/0 y un levantamiento de talón de 3 a 6 mm., Recuerde que una órtesis solo es efectiva si el paciente la usa en un zapato que tenga una suela lo suficientemente rígida como para no torcer la parte delantera del pie a la parte posterior del pie durante la marcha y evitar la eversión calcánea. La literatura sugiere que el movimiento anormal del pie y una posición evertida del talón contribuyen a la patología relacionada con el síndrome del túnel tarsal. La lógica y la información anecdótica parecen sugerir que una ortesis correctamente prescrita y construida puede prevenir, limitar o revertir parte de la patología y reducir la sintomatología.,
notas finales
Desafortunadamente, el citado trabajo documentando nuevas informaciones sobre el síndrome del túnel tarsal en los últimos cuatro años no fue producido ni patrocinado por la profesión de podología. Sin embargo, un estudio de resultados utilizando una patología específica ortesis para reducir los síntomas del síndrome del túnel tarsal en una escala universal avanzaría en gran medida la reputación de los Podólogos como expertos del pie. El Dr. Scherer es el Presidente del Departamento de Biomecánica aplicada en la Escuela de Medicina Podológica de California En Samuel Merritt College., También es el Director Médico Podológico de ProLab Orthotics.
1. Keck C: el síndrome del túnel tarsal. J Bone Joint Surg Am 1962: 44: 180.
2. Havel P, Ebraheim N, et al: bifurcación del nervio Tibial en el túnel tarsal, pie y tobillo 9: 117, 1988.3. Edwards W, Lincoln R, et al, The tarsal tunnel syndrome: Diagnosis and treatment, JAPMA 207: 716,1969
4. Gundring WH, Shields B, Wenger s: an outcome analysis of surgical treatment of tarsal tunnel syndrome. Foot and Ankle Int 2003 July; 24 (7): 545.
5. Raikin SM: cirugía fallida del síndrome del túnel tarsal. Clínicas de pie y tobillo., March;8(1):159.
6. Fujita I, Matsumotok: síndrome del túnel Tarsal causado por el ganglio epineural del nervio tibial posterior. J cirugía de pie y tobillo 2004 Mayo Junio; 43 (3): 185.
7. Marui T, Yamamoto T, Akisue T: Neurilemmoma in the foot as a cause of heel pain: a report of two cases: Foot Ankle Int 2004:Feb;25(2)107.
8. Mondelli M, Morana P, Padua l: an electrophysiological severity scale in tarsal tunnel syndrom. Acta Neuro Scand 2004: April; 109 (4): 284
9., Labib SA, Gould JS: Heel pain triad (HPT) la combinación de fascitis plantar, disfunción del tendón tibial posterior y síndrome del túnel tarsal: pie tobillo Int 2002:Mar 23(3): 212.10. Kinoshita M, Okuda R, Monkawa J: A new test for TTS. J Bone Joint Surg Am 2002: Sept;04-A(9): 1714-5
11. Trepman E, Kadel NJ: efecto de la posición del pie y el tobillo sobre la presión del compartimiento del túnel tarsal. Foot Ankle Int 2000: Nov 20 (11): 721.12. Kirby KA: técnica de skive de talón medial: mejora del control de la pronación en ortesis de pie. JAPMA 82: 177,192.referencia adicional 13., Reade B, Longo D, Keller M: Tarsal tunnel syndrome: Clinics in Pod Med and Surg, julio de 2001, 18: 395-408.