podiatrister har behandlat tarsal tunnel syndrome (TTS) konservativt i årtionden, även om det inte finns någon klinisk utfallsstudie för att dokumentera effektiviteten av ortoser för detta syndrom. De flesta podiatrister är beroende av de anekdotiska bevisen och sin egen erfarenhet för att förskriva ortoser, som är avsedda att ändra fotens position och minska trauman och dragningen av den bakre tibialnerven vid flexor retinaculum., Först definierad av Keck i 1962 är tarsal tunnel syndrom ett relativt vanligt problem som podiatrister ser i sin praktik och är ofta förknippat med extremt pronerade fötter och patienter med stående yrken.Ett kännetecken för syndromet är smärta i den proximala medialbågen med parestesier som sträcker sig längs den mediala och laterala plantarnerven., Tänkandet är patologin är resultatet av dragkraft på tibialnerven och kompression av flexor retinaculum eller uppstår på grund av kompression av den mediala plantarnerven som det perforerar fascia och intrinsics vid porta pedis. Konservativ behandling är alltid det första steget. Detta inkluderar bandning och ortoser för att hålla foten i ett mindre pronerat läge. Man kan använda antiinflammatoriska eller anestetiska injektioner på vissa områden för att minska samtidiga symtom., I fall av resistent patologi skulle podiatrister fortsätta med kirurgisk behandling genom att släppa retinaculumet vid medial malleolus eller dekomprimera nerven vid porta pedis.
granska anatomin av Tarsaltunnelsyndrom
innan man diskuterar etiologi, patologi och differentialdiagnos av tarsaltunnelsyndrom måste man ha ett starkt grepp om den involverade anatomin. Det är trots allt mycket troligt att onormal anatomi eller dysfunktion på grund av onormal anatomi som producerar trauman på nerven leder till de symptom vi kallar tarsaltunnelsyndrom., Tarsaltunneln är faktiskt en kanal som produceras av septa av flexor retinaculum, som har en ständigt föränderlig volym beroende på fotens position. Flexor retinaculum blandas med plantar fascia och påverkas till viss del av spänningen på denna struktur eftersom flexor retinaculum och plantar fascia är båda förankrade vid calcaneus och ansluten till varandra. Spänning på plantar fascia (tror pronation) kan påverka spänningen på retinaculum och ändra volymen av tunneln., Fyra fibrösa septa kommer ut från den inre ytan av flexor retinaculum. De skapar var och en en oberoende kanal som gör att benstrukturerna kan övergå till fotstrukturer. Den tredje kanalen, som räknar från medial till lateral, innehåller nerven med kärlstrukturerna. Tunnelens väggar är septa, taket är retinaculum och golvet är manteln i de tre flexorsenorna. Svullnad av senskidorna från överanvändning, trauma eller inflammation har förmågan att också minska tunnelns volym. Det handlar om storleken., Inte bara är storleken på tunneln sårbar för svullnad och rörelse av de strukturer som skapar det, men en författare tror att nervens bifurcation — innan den går in i tunneln — ökar storleken på nervvävnaden som går genom tunneln. Havel dissekerade 68 fot och upptäckte bifurkationen inträffade inom eller efter tunneln i 93 procent av fötterna.2 bifurkationen inträffade före tunneln i 7 procent av fötterna, vilket gav två nerver istället för en korsning av tunneln., Kan denna ökning av nervvävnad göra nerven mer mottaglig för skada från inflammation i senskidorna och rörelse av plantar fascia? Förekommer tarsaltunnelsyndrom vid en 7 procent frekvens i den allmänna befolkningen för att matcha denna anatomiska variant? Den bifurcated nerven går nu in i foten vid abductorkanalen, som traditionellt kallas porta pedis. Edwards var en av de första författarna att föreslå detta område av extrem förträngning kan vara lika inflytelserik i att producera symptom som nerven fastnat i tunneln.,3 erfarna kirurger vet att inte inspektera detta område ökar risken för återfall. Fascia av abductor hallucinationer hjälper till att bilda denna portal och hypertrofi av denna muskel måste sätta större tryck på nerven. Kan dorsiflexion av den första strålen-som är vanlig med överdriven pronation-vara en bidragande faktor för att överanvända hypertrofi av abductor hallucinationer och förträngning på nerven?
förstå de potentiella orsakerna till TTS
ett bra sätt att titta på faktorer som producerar tarsaltunnelsyndrom är att identifiera extrinsiska faktorer och inneboende faktorer., Dessa kategorier är inbördes relaterade men divisionen hjälper till med differentialdiagnosen och hjälper till att välja en mer fokuserad behandling. Extrinsiska faktorer ger vanligtvis symtom på tarsaltunnelsyndrom men är inte relaterade direkt till syndromets patomekanik. Herniation av L4 genom S3 kan producera exakta tarsaltunnelsyndrom symptom men är orelaterad med patologi i foten. Uppenbart är slutsatsen att förändring av fotens mekanik inte kan vända denna radikulopati eller symtomen., Ännu mer proximala extrinsiska faktorer inkluderar varicosities av tibial vena commantes inom tunneln och ganglions, diabetisk neuropati, seropositiva och seronegativa artropatier och, i ett rapporterat fall, lipom nära medial malleolus. De flesta av dessa händelser sätter direkt tryck, vilket är ischemiskt i naturen, på nerven och involverar sällan mekaniska faktorer i foten. Inneboende faktorer involverar den onormala positionen av foten som producerar dragskada på nerven eller direkt kompressionstrauma av flexor retinaculum och dess omgivande strukturer., Ett kort besök i den senaste litteraturen om patomekanik av tarsaltunnelsyndrom belyser varför ortotisk terapi fungerar och varför ortotisk terapi kan hjälpa till att undvika kirurgisk ingrepp (se ”varför man bör vara försiktig med kirurgisk ingrepp” nedan).
varför man bör vara försiktig med kirurgisk ingrepp
de flesta podiatrister närmar sig kirurgisk ingrepp för tarsaltunnelsyndrom försiktigt på grund av den höga förekomsten av postoperativ komplikation, speciellt sensorisk dysfunktion. Nyligen, Gundring, et. al.,, publicerade sin resultatanalys av 68 tarsaltunnelutsläpp och visade att 100 procent av patienterna utvecklade en positiv Tinels tecken postoperativt och onormal motornervledningshastighet.4 åtminstone vet vi nu att kartlägga denna komplikation preoperativt ”som förväntat” i vårt samtycke. Studien dokumenterade att 85 procent av patienterna, oavsett denna komplikation, bedömde operationen framgångsrik. Förra året rapporterade Raikin att en andra gång för att dekomprimera nerven sällan förbättrade patientens tillstånd. Det verkar kirurgiskt ingrepp är en en-shot affär.,5
vad litteraturen avslöjar om att diagnostisera TTS
under det senaste året har varningar dykt upp i litteraturen om att göra en diagnos och starta behandling utan att upprätta en differentialdiagnos för extrinsiska faktorer. Fujita rapporterade fall av intrafascikulära ganglioner som orsakade tarsaltunnelsyndrom och Marui rapporterade djupt sittande neurilemomer som efterliknar tarsaltunnelsyndrom.6,7 båda författarna rekommenderade att få en MR av områdena efter onormala hastighetstester men före operationen., I år erbjöd Mondelli ett nytt sätt att klassificera tarsaltunnelsyndrom genom att jämföra DML (distal motorisk latens), SCV (sensorisk ledningshastighet) och SAP (sensorisk aktionspotential).8 Om du skickar dina patienter för neurologisk testning kan rapporten du får tillbaka använda denna nya klassificering, vilket också är användbart vid bestämning av kliniskt resultat. Systemet använder en” elektrofysiologisk svårighetsgrad ” för att klassificera tarsaltunnelsyndrom från Grad 1 till grad 5. Ytterligare studier riktade uppmärksamhet mot fotrörelse och position som ledtrådar till TTS biomekaniska etiologi., Den första var en studie av Labib, som följde 286 patienter under en treårsperiod och utvecklade en ny hälsmärta triad som verkar bli populär i det ortopediska samhället.9 HPT-syndromet innefattar plantar fasciit, hälsmärta, bakre tibial tendinit och tarsaltunnelsyndrom. Han tror från studien att en ” brist på muskelstöd av fotens längsgående båge (bakre sendysfunktion i podiatrytermer) ger dragskador på tibialnerven och tarsaltunnelsyndromet.,”Ett test som rekommenderas av Kinoshita hjälper till att diagnostisera tarsaltunnelsyndrom men sprider också ljus på etiologin.10 han rekommenderar att du håller foten i dorsiflexion och eversion i 15 sekunder innan du utför hastighetsstudier. Om parestesier på plantar aspekten av foten uppstår, tror han att det är ett överväldigande positivt tecken på tarsaltunnelsyndrom. Han arbetade senare på dessa individer och bekräftade diagnosen. Om pronation av foten i detta test ger symtom, verkar det ett logiskt avdrag som ortotisk terapi, som förhindrar denna position, kan hjälpa till att minska symtomen., Artikeln bekräftar att ett positivt Kinoshita-test är extremt exakt vid identifiering av patologi. Den mest övertygande delen av den senaste litteraturen är ett elegant arbete av Trepman, som faktiskt mätte det anatomiska rymdtrycket i tarsaltunnelfacket med foten i olika positioner.11 Han upptäckte en ökning av trycket i tunneln när foten var pronerad. Denna ökning var i genomsnitt 32 mmHg jämfört med drygt 1 mm när foten var i neutrala positioner., Trepman upptäckte också att inversion av foten såväl som plantarflexion av fotleden minskade tarsalfackets tryck signifikant.
kan ortoser påverka TTS?
an vi använder denna information från dessa artiklar för att producera bättre kliniska resultat för podiatri och ortotisk terapi? Låt oss överväga några rekommendationer., Om bristen på längsgående bågstöd orsakar dragskada på tibialnerven; om fotens pronation ger symtom i ett test; om pronation ökar tunneltrycket på nerven; och om plantarflexion och inversion minskar tunneltrycket; då en ortotisk anordning som stöder längsgående bågen, minskar pronatory rörelse och plantarflexer fotleden kommer att ha en positiv effekt.9,10,11 kan vi producera en patologispecifik ortotisk enhet som uppnår detta mål? Hur skulle det se ut? En bred enhet av halvstyvt material är en bra start., Ju mer yta som rör foten, desto större effekt kommer du att ha på rörelsekontroll av foten. Ju större yta, desto effektivare ortotiska krafter. En medial skive cast teknik (Kirby Skive) är en ökning på insidan av hälkoppen.12 Den kommer i mild (2 mm), stark (4 mm) och mycket stark (6 mm). Utvecklad 1992 ökar denna teknik markreaktiv kraft genom den ortotiska på den mediala plantarsidan av calcaneus, vilket minskar motivationen till evert och uppmuntrar inversion av hälen., Denna teknik kräver en djup hälkopp (16 mm) och en hård bakfotspost för ortotisk stabilitet. Man bör lägga till en hällyft till enheten eftersom höjningen av höjden på den proximala ortotiska placerar fotleden i en plantarflexorisk position. Plantarflexing och invertering av foten minskar tunneltrycket.11 Därför skulle en patologispecifik ortotisk för lindring av tarsaltunnelsyndrom vara halvstyv eller styv, ha en minsta fyllning och en 4 mm medial skive, en bred bredd, en djup 16+ mm hälkopp, en 0/0 bakfotspost och en 3-till 6 mm hällyft., Kom ihåg att en ortotisk är endast effektiv om patienten bär den i en sko som har en styv nog sål för att inte vrida framfoten till bakfoten under gången och förhindra calcaneal eversion. Litteraturen tyder på att onormal fotrörelse och en everted position av hälen bidrar till patologin relaterad till tarsaltunnelsyndrom. Logik och anekdotisk information verkar föreslå att en korrekt föreskriven och konstruerad ortoser kan förhindra, begränsa eller vända en del av patologin och minska symptomatologin.,
slutnot
tyvärr har det tidigare nämnda arbetet med att dokumentera ny information om tarsaltunnelsyndrom under de senaste fyra åren inte producerats eller sponsrats av podiatry-yrket. En utfallsstudie som utnyttjar en patologispecifika ortoser för att minska tarsaltunnelsyndrom symptom på universell skala skulle dock väsentligt öka podiatristernas rykte som fotens experter. Dr. Scherer är Ordförande i Institutionen för Tillämpad Biomekanik vid California School of Podiatric Medicine, Samuel Merritt Högskola., Han är också Podiatric Medical Director på ProLab Ortoser.
1. Keck C: tarsaltunnelsyndromet. J Bone Joint Surg Am 1962:44:180.
2. Havel p, ebraheim N, et al: tibial nervförgrening i tarsaltunneln, fot och fotled 9:117, 1988.
3. Edwards W, Lincoln R, et al, tarsal tunnel syndrom: Diagnos och behandling, JAPMA 207:716,1969
4. Gundring WH, Shields B, Wenger s: en resultatanalys av kirurgisk behandling av tarsaltunnelsyndrom. Fot och Fotled Int 2003 juli;24(7):545.
5. Raikin SM:misslyckad tarsaltunnelsyndrom kirurgi. Fot-och fotkliniker., Mars;8(1):159.
6. Fujita jag, Matsumotok: Tarsal tunnel syndrom som orsakas av epineural ganglion av den bakre tibial nerv. J Fot och Fotled Kirurgi 2004 Maj juni;43(3):185.
7. Marui t, Yamamoto T, Akisue T: Neurilemmoma i foten som orsak till hälsmärta: en rapport om två fall: fotled Int 2004: Feb; 25 (2) 107.
8. Mondelli M, Morana P, Padua l: en elektrofysiologisk svårighetsgrad skala i tarsaltunnelsyndrom. Acta Neuro Scand 2004:April;109(4):284
9., Labib SA, Gould JS: Hälen smärta triad (HPT) kombinationen av plantar fasciit, bakre tibial senan dysfunktion och tarsal tunnel syndrom: Fot Vrist Int 2002:Mar 23(3):212.
10. Kinoshita M, Okuda R, Monkawa J: Ett nytt test för TTS. J Bone Joint Surg Am 2002:Sept;04-A(9):1714-5
11. Trepman e, Kadel nj: effekt av fot-och fotledsposition på tarsaltunnelutrymmets tryck. Fot Vrist Int 2000: 20 Nov(11):721.
12. Kirby KA: den mediala hälen skive teknik: förbättra pronation kontroll i fot ortoser. JAPMA 82:177,192.
ytterligare referens
13., Reade B, Longo D, Keller M: Tarsal tunnel syndrom: Kliniker i Pod Med och Surg, juli 2001, 18:395-408.