Podiatrists har behandlet tarsaltunnelsyndrom (TTS) konservativt i årtier, selvom der ikke er nogen klinisk resultatundersøgelse for at dokumentere effektiviteten af orthotics for dette syndrom. De fleste fodterapeuter er afhængige af det anekdotiske bevis og deres egen erfaring med at ordinere ortoser, der er beregnet til at ændre fodens position og reducere traumer og trækkraft i den bageste tibialnerv ved fle .or retinaculum., Først defineret af Keck i 1962 er tarsaltunnelsyndrom et relativt almindeligt problem, som podiater ser i deres praksis og ofte er forbundet med ekstremt pronerede fødder og patienter med stående erhverv.1 kendetegnende for syndromet er smerte i den proksimale mediale bue med paræstesier, der strækker sig langs løbet af den mediale og laterale plantarnerven., Den tænkning er den patologi er resultatet af trækkraft på tibial nerve og komprimering af flexor retinaklet eller opstår på grund af kompression af den mediale plantar nerve, som det perforerer fascia og intrinsics på porta pedis. Konservativ behandling er altid det første skridt. Dette inkluderer strapping og orthotics for at holde foden i en mindre proneret position. Man kan bruge antiinflammatoriske eller anæstetiske injektioner i nogle områder for at reducere samtidige symptomer., I tilfælde af resistent patologi ville podiater fortsætte med kirurgisk behandling ved at frigive retinaculum ved den mediale malleolus eller dekomprimere nerven ved porta pedis.
gennemgang af anatomien af tarsaltunnelsyndrom
før man diskuterer etiologi, patologi og differentiel diagnose af tarsaltunnelsyndrom, skal man dog have et stærkt greb om den involverede anatomi. Det er trods alt meget sandsynligt, at unormal anatomi eller dysfunktion på grund af unormal anatomi, der producerer traumet på nerven, fører til de symptomer, vi kalder tarsaltunnelsyndrom., Tarsaltunnelen er faktisk en kanal produceret af septa af fle .or retinaculum, som har et konstant skiftende volumen afhængigt af fodens position. Fle .or retinaculum blandes med plantar fascia og påvirkes til en vis grad af spændingen på denne struktur, da fle .or retinaculum og plantar fascia begge er forankret ved calcaneus og forbundet med hinanden. Spænding på plantar fascia (tænk pronation) kan påvirke spændingen på retinaculum og ændre tunnelens volumen., Fire fibrøse septa kommer ud af den indre overflade af fle .or retinaculum. De skaber hver især en uafhængig kanal, der gør det muligt for benstrukturer at overgå til fodstrukturer. Den tredje kanal, der tæller fra medial til lateral, indeholder nerven med de vaskulære strukturer. Væggene i tunnelen er septa, taget er retinaculum og gulvet er skeden af de tre fle .or sener. Hævelse af seneskederne fra overforbrug, traume eller betændelse har evnen til også at reducere tunnelens volumen. Det handler om størrelsen., Ikke kun er tunnelens størrelse sårbar over for hævelse og bevægelse af strukturer, der skaber den, men en forfatter mener, at nervens bifurcation — inden den kommer ind i tunnelen — øger størrelsen på nervevævet, der går gennem tunnelen. Havel dissekeret 68 fødder og opdagede bifurcation fandt sted inden for eller efter tunnelen i 93 procent af fødderne.2 bifurcationen fandt sted før tunnelen i 7 procent af fødderne, hvilket producerede to nerver i stedet for en, der krydser tunnelen., Kunne denne stigning i nervevæv gøre nerven mere modtagelig for skade som følge af betændelse i seneskederne og bevægelse af plantar fascia? Forekommer tarsaltunnelsyndrom med en frekvens på 7 procent i den generelle befolkning for at matche denne anatomiske variant? Den forgrenede nerve kommer nu ind i foden ved abduktorkanalen, der traditionelt benævnes porta pedis. Ed .ards var en af de første forfattere, der antydede, at dette område med ekstrem indsnævring kan være lige så indflydelsesrig til at producere symptomer som nerven, der sidder fast i tunnelen.,3 erfarne kirurger ved, at ikke inspektion af dette område øger chancen for gentagelse. Fascia af abductor hallucis hjælper med at danne denne portal, og hypertrofi af denne muskel skal lægge større pres på nerven. Kunne dorsifle ?ion af den første stråle — som er almindelig med overdreven pronation — være en medvirkende faktor til overforbrug hypertrofi af abductor hallucis og indsnævring på nerven?
forståelse af de potentielle årsager til TTS
en nyttig måde at se på faktorer, der producerer tarsaltunnelsyndrom, er at identificere ekstrinsiske faktorer og iboende faktorer., Disse kategorier er indbyrdes forbundne, men opdelingen hjælper med differentialdiagnosen og hjælper med at vælge en mere fokuseret behandling. Ekstrinsiske faktorer producerer normalt symptomer på tarsaltunnelsyndrom, men er ikke direkte relateret til syndromets patomekanik. Herniation af L4 gennem S3 kan producere nøjagtige tarsaltunnelsyndrom symptomer, men er ikke relateret til patologi i foden. Det er klart indlysende, at ændring af fodens mekanik ikke kan vende denne radiculopati eller symptomerne., Endnu mere proksimale ekstrinsiske faktorer inkluderer varicosities af tibial vena commitantes i tunnelen og ganglioner, diabetisk neuropati, seropositive og seronegative arthropatier og, i et rapporteret tilfælde, lipoma nær den mediale malleolus. De fleste af disse begivenheder lægger direkte tryk, som er iskæmisk i naturen, på nerven og involverer sjældent mekaniske faktorer i foden. Intrinsic faktorer involverer den unormale position af foden, der producerer trækkraftskade på nerven eller direkte kompressionstraume af fle .or retinaculum og dets omgivende strukturer., Et kort besøg i den seneste litteratur om patomekanikken i tarsaltunnelsyndrom kaster lys over, hvorfor ortotisk terapi fungerer, og hvorfor ortotisk terapi kan hjælpe med at undgå kirurgisk indgreb (se “hvorfor man skal være forsigtig med kirurgisk indgreb” nedenfor).
hvorfor man skal være forsigtig med kirurgisk indgreb
de fleste podiater nærmer sig kirurgisk indgreb for tarsaltunnelsyndrom forsigtigt på grund af den høje forekomst af postoperativ komplikation, specifikt sensorisk dysfunktion. For nylig, Gundring, et. al.,, offentliggjorde deres resultatanalyse af 68 tarsaltunneludgivelser og viste, at 100 procent af patienterne udviklede en positiv Tinels tegn postoperativt og unormal motorisk nerveledningshastighed.4 i det mindste ved vi nu at kortlægge denne komplikation preoperativt “som forventet” i vores samtykke. Undersøgelsen dokumenterede, at 85 procent af patienterne, uanset denne komplikation, vurderede operationen vellykket. Sidste år rapporterede Raikin, at driften af en anden gang for at dekomprimere nerven sjældent forbedrede patientens tilstand. Det ser ud til, at kirurgisk indgreb er en one-shot-aftale.,5
Hvad Litteraturen Afslører, Om Diagnosticering TTS
i Løbet af de seneste år, advarsler har optrådt i litteraturen om at lave en diagnose, og behandlingen påbegyndes, uden at der etableres en differentialdiagnose til ydre faktorer. Fujita rapporterede tilfælde af intrafascikulære ganglioner, der forårsager tarsaltunnelsyndromsymptomer, og Marui rapporterede dybt siddende neurilemomer, der efterligner tarsaltunnelsyndrom.6,7 begge forfattere anbefalede at få en MR-scanning af områderne efter unormale hastighedstest, men inden operationen., I år tilbød Mondelli en ny måde at klassificere tarsaltunnelsyndrom ved at sammenligne DML (distal motor latency), SCV (sensory conduction Speed) og SAP (sensory action potential).8 hvis du sender dine patienter til neurologisk test, kan den rapport, du modtager tilbage, bruge denne nye klassificering, som også er nyttig til bestemmelse af klinisk resultat. Systemet bruger en “elektrofysiologisk alvorlighedsskala” til at klassificere tarsaltunnelsyndrom fra klasse en til klasse fem. Yderligere undersøgelser rettede opmærksomheden mod fodbevægelse og position som ledetråde til TTS ‘ biomekaniske ætiologi., Den første var en undersøgelse af Labib, der fulgte 286 patienter over en treårig periode og udviklede en ny hæl smerte triade, der synes at være stigende popularitet i det ortopædiske samfund.9 HPT-syndromet inkluderer plantar fasciitis, smerter i hælen, posterior tibial tendinitis og tarsaltunnelsyndrom. Han mener fra undersøgelsen, at en “mangel på muskulær støtte af fodens langsgående bue (posterior senedysfunktion i podiatri-termer) producerer trækkraftskader på tibialnerven og tarsaltunnelsyndromet.,”En test anbefalet af Kinoshita hjælper med at diagnosticere tarsaltunnelsyndrom, men kaster også lys over etiologien.10 Han anbefaler at holde foden i dorsifle .ion og eversion i 15 sekunder, før han udfører hastighedsundersøgelser. Hvis paræstesier på fodens plantaraspekt forekommer, mener han, at det er et overvældende positivt tegn på tarsaltunnelsyndrom. Han opererede senere på disse personer og bekræftede diagnosen. Hvis pronation af foden i denne test giver symptomer, ser det ud til at være et logisk fradrag, at ortotisk terapi, som forhindrer denne position, kan hjælpe med at reducere symptomer., Artiklen bekræfter, at en positiv Kinoshita-test er ekstremt præcis til at identificere patologi. Den mest overbevisende del af den nylige litteratur er et elegant stykke arbejde af Trepman, der faktisk målte det anatomiske rumtryk i tarsaltunnelrummet med foden i forskellige positioner.11 Han opdagede en stigning i trykket i tunnelen, da foden blev udtalt. Denne stigning var i gennemsnit 32 mmHg sammenlignet med lidt over 1 mm, når foden var i neutrale positioner., Trepman opdagede også, at inversion af foden såvel som plantarfleksion af ankelen reducerede det tarsale rumtryk markant.
kan Orthotics have indflydelse på TTS?
an vi bruger disse oplysninger fra disse artikler til at producere bedre kliniske resultater for podiatri og ortotisk terapi? Lad os overveje nogle anbefalinger., Hvis den manglende longitudinal arch support får trækkraft skade tibial nerve; hvis pronation af foden producerer symptomer i en test, hvis pronation øger tunnel tryk på den nerve, og hvis plantarflexion og inversion fald tunnel pres; derefter en orthotic enhed, der understøtter longitudinal arch, falder pronatory motion og plantarflexes fodleddet vil have en positiv effekt.9,10,11 kan vi producere en patologisk specifik ortotisk enhed, der opnår dette mål? Hvordan ville det se ud? En bred enhed af halvstift materiale er en god start., Jo mere overfladeareal der berører foden, jo større er effekten, du vil have på bevægelseskontrol af foden. Jo større overfladearealet er, desto mere effektive ortotiske kræfter. En medial skive cast teknik (Kirby Skive) er en stigning på indersiden af hælkoppen.12 Den leveres i mild (2 mm), stærk (4 mm) og meget stærk (6 mm). Udviklet i 1992 øger denne teknik jordreaktiv kraft gennem det ortotiske på den mediale plantarside af calcaneus, hvilket reducerer motivationen til evert og tilskynder til inversion af hælen., Denne teknik kræver en dyb hælkop (16 mm) og en hård bagfodsstolpe for ortotisk stabilitet. Man bør tilføje en hæl lift til enheden siden hæve højden af den proksimale orthotic placerer ankelleddet i en plantarfle .ory position. Plantarfle .ing og invertering af foden mindsker tunneltrykket.11 Derfor, patologi specifikke orthotic for haseleddet tunnel syndrom relief ville være semi-stiv eller streng, har et minimum fylde og en 4 mm mediale skive, en bred bredde, en dyb 16+ mm hæl cup, en 0/0 rearfoot indlæg og en 3 – til 6 mm hæl løft., Husk en orthotic er kun effektiv, hvis patienten bærer det i en sko, der har en stiv nok sål, så den ikke drejningsmoment forfoden at rearfoot i gang og forhindre calcaneus eversion. Litteraturen antyder, at unormal fodbevægelse og en everted position af hælen bidrager til patologien relateret til tarsaltunnelsyndrom. Logik og anekdotiske oplysninger synes at antyde, at en korrekt ordineret og konstrueret ortoser kan forhindre, begrænse eller vende nogle af patologien og reducere symptomatologien.,
endelige noter
desværre blev det førnævnte citerede arbejde, der dokumenterede nye oplysninger om tarsaltunnelsyndrom i de sidste fire år, ikke produceret eller sponsoreret af podiatry-erhvervet. Imidlertid ville en outcome study, der anvender en patologispecifikke ortoser til at reducere tarsaltunnelsyndromsymptomer i universel skala, i høj grad fremme podiatrists omdømme som eksperter på foden. Dr. Scherer er formand for Institut for Anvendt biomekanik ved California School of Podiatric Medicine ved Samuel Merritt College., Han er også den podiatriske medicinske direktør hos ProLab Orthotics.
1. Keck C: tarsaltunnelsyndromet. J Bone Joint Surg Am 1962:44:180.
2. Havel P, Ebraheim N, et al: Tibial nerve forgrening i tarsaltunnelen, fod og ankel 9:117, 1988.
3. Ed ,ards,, Lincoln R, et al., tarsaltunnelsyndrom: diagnose og behandling, JAPMA 207:716,1969
4. Gundring ,h, Shields B, ,enger s: en resultatanalyse af kirurgisk behandling af tarsaltunnelsyndrom. Fod-og Ankleint 2003. juli;24. (7): 545.
5. Raikin sm: mislykket tarsaltunnelsyndromkirurgi. Fod og ankel klinikker., Marts; 8 (1): 159.
6. Fujita i, Matsumotok: tarsaltunnelsyndrom forårsaget af epineural ganglion i den bageste tibiale nerv. J fod – og ankelkirurgi 2004. maj juni; 43 (3): 185.
7. Marui t, Yamamoto t, Akisue T: Neurilemmoma i foden som årsag til smerter i hælen: en rapport om to tilfælde:fod ankel Int 2004: Feb;25(2)107.
8. Mondelli M, Morana P, Padua L: en elektrofysiologisk alvorlighedsskala i tarsaltunnelsyndrom. Acta Neuro Scand 2004: April; 109 (4):284
9., Labib SA, Gould JS: Heel pain triad (HPT) kombinationen af plantar fasciitis, posterior tibial senedysfunktion og tarsaltunnelsyndrom:fod ankel Int 2002:mar 23(3): 212.
10. Kinoshita M, Okuda R, Monka .a J: en ny test for TTS. J Bone Joint Surg am 2002: Sept; 04-a (9):1714-5
11. Trepman E, Kadel NJ: effekt af fod – og ankelposition på tryk i tarsaltunnelrummet. Fod Ankel Int 2000: November 20 (11): 721.
12. Kirby KA: den mediale hæl skive teknik: forbedring pronation kontrol i fod ortoser. JAPMA 82: 177,192.
yderligere Reference
13., Reade B, Longo D, Keller M: tarsaltunnelsyndrom:Clinics in Pod med and Surg, juli 2001, 18: 395-408.