Podiatři se choval tarsální tunelu syndrom (TTS), konzervativně po celá desetiletí, i když tam je žádné klinické studie k dokumentu účinnost protetiky pro tento syndrom. Většina pedikéři spoléhat na nepřímé důkazy, a jejich vlastní zkušenosti, aby předepsat ortézy, které jsou určeny k změnit polohu nohou, a snížit trauma a trakce zadního tibiálního nervu v flexor retinakula., Nejprve definovány Keck v roce 1962, tarsální tunelu syndrom je relativně častý problém, který podiatři vidět v jejich praxi a je často spojována s extrémně pronated nohy a pacientů s stálého zaměstnání.1 charakteristickým znakem syndromu je bolest v proximálním mediálním oblouku s parestézií probíhající v průběhu mediálního a laterálního plantárního nervu., Myšlení je patologie je výsledkem trakci na tibiální nervu a komprese flexor retinaculum, nebo se vyskytuje v důsledku stlačení mediální plantární nervy, jak to perforates fascie a intrinsics na porta pedis. Konzervativní léčba je vždy prvním krokem. To zahrnuje páskování a Ortotika, které drží nohu v méně pronované poloze. V některých oblastech lze použít protizánětlivé nebo anestetické injekce ke snížení souběžných příznaků., V případech rezistentních patologie, pedikéři bych pokračovat s chirurgická léčba uvolněním retinakula na kotníku nebo dekomprese nervu v porta pedis.
Přezkoumání Anatomie Tarsální Tunelu Syndrom
Nicméně předtím, než diskutovat o etiologii, patologii a diferenciální diagnostika tarsální tunelu syndrom, jeden musí mít silné pochopení zapojených anatomie. Koneckonců, je vysoce pravděpodobné, že abnormální anatomie nebo dysfunkce v důsledku abnormální anatomie, která produkuje poranění nervu vede k příznaky nazýváme tarsální tunelu syndrom., Tarsální tunel je ve skutečnosti kanál produkovaný septem flexor retinaculum, který má neustále se měnící objem závislý na poloze nohy. Flexor retinaculum se mísí s plantární fascií a je do jisté míry ovlivněn napětím na této struktuře, protože flexor retinaculum a plantární fascia jsou ukotveny na kalkaneu a vzájemně propojeny. Napětí na plantární fascii (myslím pronace) může ovlivnit napětí na retinakulu a změnit objem tunelu., Z vnitřního povrchu flexor retinaculum vycházejí čtyři vláknité septy. Každý z nich vytváří nezávislý kanál, který umožňuje strukturám nohou přejít na struktury nohou. Třetí kanál, počítající od mediálního k laterálnímu, obsahuje nerv s cévními strukturami. Stěny tunelu jsou septa, střecha je retinaculum a podlaha je pláštěm tří flexorových šlach. Otok šlachových pochev z nadužívání, trauma nebo zánět má schopnost také snížit objem tunelu. Je to všechno o velikosti., Nejen, že je velikost tunelu náchylné k bobtnání a pohyb struktur vytváří to, ale jeden autor se domnívá, rozdvojení nervy před tím, než vstoupí do tunelu — zvyšuje velikost nervové tkáně prochází tunelem. Havel pitval 68 stop a zjistil, že k rozdvojení došlo uvnitř tunelu nebo po něm v 93 procentech nohou.2 rozdvojení došlo před tunelem v 7 procent nohy, produkovat dva nervy, místo jednoho křížení tunelu., Mohlo by toto zvýšení nervové tkáně způsobit, že nerv je náchylnější k poranění zánětem šlachových plášťů a pohybem plantární fascie? Vyskytuje se syndrom tarsálního tunelu při frekvenci 7 procent v obecné populaci, aby odpovídal této anatomické variantě? Rozdvojený nerv nyní vstupuje do nohy v únoscovém kanálu, který je tradičně označován jako porta pedis. Edwards byl jedním z prvních autorů navrhnout této oblasti extrémního zúžení může být tak vlivný v produkovat příznaky jako nervové zasekl v tunelu.,3 zkušení chirurgové vědí, že nekontrolování této oblasti zvyšuje šanci na opakování. Fascia abductor hallucis pomáhá tvořit tento portál a hypertrofie tohoto svalu musí vyvíjet větší tlak na nerv. Mohl by dorsiflexion prvního paprsku-který je běžný s nadměrnou pronací-přispět k nadměrné hypertrofii únosových halucinací a zúžení nervu?
pro Pochopení Možných Příčin TTS
užitečný způsob, jak se podívat na faktory produkující tarsální tunelu syndrom je identifikovat vnější faktory a vnitřní faktory., Tyto kategorie jsou vzájemně propojeny, ale rozdělení pomáhá s diferenciální diagnózou a pomáhá při výběru cílenější léčby. Vnější faktory obvykle vyvolávají příznaky syndromu tarsálního tunelu, ale nesouvisejí přímo s patomechanikou syndromu. Herniace L4 přes S3 může vyvolat přesné příznaky syndromu tarsálního tunelu, ale nesouvisí s patologií v noze. Jasně zřejmý je závěr, že změna mechaniky nohy nemůže zvrátit tuto radikulopatii nebo příznaky., Ještě více proximální vnější faktory patří varikozit tibiální vena commitantes v tunelu a ganglions, diabetická neuropatie, séropozitivní a séronegativní artropatie a, v jednom případě, lipom v blízkosti kotníku. Většina těchto událostí vyvíjí přímý tlak, který je ischemickou povahou, na nerv a zřídka zahrnuje mechanické faktory nohy. Vnitřní faktory zahrnují abnormální polohu nohy produkující trakční poranění nervu nebo přímé kompresní trauma flexor retinaculum a jeho okolních struktur., Krátkou návštěvu do nejnovější literatury na pathomechanics z tarsální tunelu syndrom vrhá světlo na to, proč protetické terapie funguje a proč protetické terapie může pomoci vyhnout se chirurgickému zákroku (viz „Proč Jeden By měl Být Opatrný Chirurgické Intervence“ níže).
Proč Jeden By měl Být Opatrný Chirurgický Zákrok
Většina pedikéři přístup chirurgický zákrok pro tarsální tunelu syndrom opatrně, protože vysoký výskyt pooperačních komplikací, zejména senzorické dysfunkce. V poslední době, Gundring, et. Ala.,, zveřejnil své výsledky analýzy 68 tarsální tunelu zpráv a ukázaly, že 100 procent pacientů vyvinula pozitivní Tinel znamení po operaci a abnormální motorické nervové vzruchy.4 alespoň, nyní víme, že v našem souhlasu tuto komplikaci předoperačně „podle očekávání“ zmapujeme. Studie dokumentovala, že 85 procent pacientů, bez ohledu na tuto komplikaci, hodnotilo operaci jako úspěšnou. V loňském roce Raikin uvedl, že operace podruhé k dekompresi nervu zřídka zlepšila stav pacienta. Zdá se, že chirurgický zákrok je jednorázová dohoda.,5
co literatura odhaluje o diagnostice TTS
V uplynulém roce se v literatuře objevila varování o diagnóze a zahájení léčby bez stanovení diferenciální diagnózy vnějších faktorů. Fujita hlášeny případy intrafascicular ganglions způsobuje tarsální tunelu syndrom příznaky a Marui hlášeny hluboce zakořeněné neurilemomas napodobování tarsální tunelu syndrom.6,7 oba autoři doporučili získat MRI oblastí po abnormálních rychlostních testech, ale před operací., V letošním roce, Mondelli nabídl nový způsob, jak klasifikovat tarsální tunelu syndrom porovnáním DML (distální motorické latence), SCV (smyslové vzruchy) a SAP (smyslové akční potenciál).8 pokud pošlete své pacienty k neurologickému testování, zpráva, kterou obdržíte zpět, může použít tuto novou klasifikaci, která je také užitečná při určování klinického výsledku. Systém používá „elektrofyziologickou stupnici závažnosti“ ke klasifikaci syndromu tarsálního tunelu od stupně jedna do stupně pět. Další studie směřovaly pozornost k pohybu nohou a pozici jako vodítka k biomechanické etiologii TTS., První byla studie Labib, která sledovala 286 pacientů během tříletého období a vyvinula novou triádu bolesti patek, která se zdá, že získává popularitu v ortopedické komunitě.9 syndrom HPT zahrnuje plantární fasciitidu, bolest paty, zadní tibiální tendinitidu a syndrom tarzálního tunelu. Věří, že ze studie, že „nedostatek svalové podpora podélné klenby nohy (zadní šlachy, dysfunkce v podiatrie podmínky) vytváří trakční poranění tibiálního nervu a tarsální tunelu syndrom.,“Test doporučený Kinoshitou pomáhá diagnostikovat syndrom tarsálního tunelu, ale také osvětluje etiologii.10 doporučuje držet nohu v dorsiflexi a everzi po dobu 15 sekund před provedením studií rychlosti. Pokud se objeví parestézie na plantárním aspektu nohy, věří, že je to ohromující pozitivní známka syndromu tarsálního tunelu. Později operoval tyto jedince a potvrdil diagnózu. Pokud pronace nohy v tomto testu produkuje symptomy, zdá se logické dedukce, že protetické terapie, která zabraňuje této poloze, může pomoci při zmírňování příznaků., Článek potvrzuje, že pozitivní test Kinoshita je velmi přesný při identifikaci patologie. Nejpřesvědčivější část současné literatury je elegantní kus práce Trepman, kdo vlastně měří anatomické prostoru tlak v tarsální tunelu prostoru s nohou v různých pozicích.11 objevil zvýšení tlaku v tunelu, když byla noha vyslovena. Toto zvýšení mělo průměr 32 mmHg ve srovnání s více než 1 mm, když byla noha v neutrálních polohách., Trepman také zjistil, že inverze nohy i plantarflexe kotníku výrazně snížily tlak tarzálního prostoru.
mohou mít Ortotika vliv na TTS?
použijeme tyto informace z těchto článků produkovat lepší klinické výsledky pro podiatry a protetické terapie? Podívejme se na některá doporučení., Je-li nedostatek podélné podpora klenby způsobuje trakční poranění tibiálního nervu; pokud pronace nohy produkuje příznaky v testu; pokud pronace zvyšuje tunel tlak na nerv; a pokud plantarflexion a inverze snížení tunelu tlaku; pak protetické zařízení, které podporuje podélné klenby, snižuje pronatory pohybu a plantarflexes hlezenního kloubu bude mít pozitivní efekt.9,10,11 můžeme vyrobit ortotické zařízení specifické pro patologii, které dosáhne tohoto cíle? Jak by to vypadalo? Široké zařízení z polotuhého materiálu je dobrým začátkem., Čím více plochy se dotýká nohy, tím větší efekt budete mít na řízení pohybu nohy. Čím větší je plocha povrchu, tím účinnější jsou ortotické síly. Střední skive cast technika (Kirby Skive) je vzestup na vnitřní straně pata šálku.12 Dodává se v mírné (2 mm), silné (4 mm) a velmi silné (6 mm). Vyvinut v roce 1992, tato technika zvyšuje pozemní reakční síly prostřednictvím stavebnicové mediální plantární straně kosti patní, klesá motivace k evert a podpora inverze paty., Tato technika vyžaduje hluboké podpatěnky (16 mm) a těžké rearfoot příspěvek na protetické stabilitu. Jeden by měl přidat patní výtah k zařízení, protože zvýšení výšky proximálních ortotických míst kotníku v plantarflexory pozici. Plantarflexing a invertování nohy snižuje tlak tunelu.11 Proto, patologie konkrétní protetické pro tarsální tunelu syndrom úlevu by být polotuhé nebo tuhé, mají minimální vyplnit a 4 mm středový skive, široký šířka, hluboké 16+ mm podpatěnky, 0/0 rearfoot post a 3 – 6 mm pata výtah., Pamatujte si, stavebnicové, je pouze efektivní, pokud pacient nosí v obuvi, která má dostatečně tuhé podrážce tak, aby se ani točivý moment přednoží rearfoot během chůze a zabránit patní everze. Literatura naznačuje, že abnormální pohyb nohou a everted postavení paty přispívají k patologii související s tarsální tunelu syndrom. Logika a neoficiální informace naznačují, že správně předepsané a vyrobené ortézy může zabránit, omezit nebo zvrátit některé patologie a snížit symptomatologie.,
Závěrečné Poznámky
Bohužel, výše uvedené citované práce dokumentující nové informace o tarsální tunelu syndrom v posledních čtyřech letech byl nevyrábí ani podporovaný podiatrie povolání. Nicméně, výsledek studie využívající specifické patologie ortézy ke snížení tarsální tunelu syndrom příznaky na univerzální úrovni by výrazně urychlit pověst podiatři jako odborníci nohy. Dr. Scherer je předsedou Katedry aplikované biomechaniky na Kalifornské škole podiatrické medicíny na Samuel Merritt College., Je také Podiatrickým lékařským ředitelem Prolab Ortotics.
1. Keck C: syndrom tarsálního tunelu. J Kostní Kloub Surg Am 1962:44: 180.
2. Havel P, Ebraheim N, et al: tibiální nervové větvení v tarsálním tunelu, noha a kotník 9:117, 1988.
3. Edwards W, Lincoln R, et al, syndrom tarsálního tunelu: diagnostika a léčba, JAPMA 207: 716,1969
4. Gundring WH, Shields B, Wenger s: analýza výsledku chirurgické léčby syndromu tarsálního tunelu. Noha a kotník Int 2003 Červenec; 24 (7):545.
5. Raikin SM: neúspěšná operace syndromu tarsálního tunelu. Kliniky nohou a kotníku., Března;8(1):159.
6. Fujita I, Matsumotok: syndrom tarsálního tunelu způsobený epineurálním gangliem zadního tibiálního nervu. J noha a kotník chirurgie 2004 květen červen;43(3):185.
7. Marui T, Yamamoto T, Akisue T: Neurilemmoma v noze jako příčina bolesti paty: zpráva o dvou případech: noha kotník Int 2004: Únor;25(2)107.
8. Mondelli M, Morana P, Padova L: elektrofyziologická stupnice závažnosti syndromu tarsálního tunelu. Acta Neuro Scand 2004: Duben;109(4): 284
9., Labib SA, Gould JS: triáda bolesti paty (HPT) kombinace plantární fasciitidy, dysfunkce zadní tibiální šlachy a syndromu tarzálního tunelu: noha kotník Int 2002:Mar 23(3): 212.
10. Kinoshita M, Okuda R, Monkawa J: nový test pro TTS. J kostní kloub Surg Am 2002: září;04-a(9): 1714-5
11. Trepman E, Kadel NJ: vliv polohy nohy a kotníku na tlak prostoru tunelu tarsal. Noha Kotník Int 2000: Listopad 20(11):721.
12. Kirby KA: střední technika skive paty: zlepšení kontroly pronace v ortézách nohou. JAPMA 82: 177,192.
Doplňkový odkaz
13., Reade B, Longo D, Keller m: syndrom tarsálního tunelu: kliniky v Pod Med a Surg, Červenec 2001, 18:395-408.