ortopéd szakorvosok bánnak lábtő alagút szindróma (TTS) konzervatív, évtizedek óta, bár nincs klinikai végpontú, hogy a dokumentum a hatékonyságát ortopédiai ez a szindróma. A legtöbb podiatrists támaszkodnak az anekdotikus bizonyítékok és saját tapasztalat, hogy előírják ortézisek, amelyek célja, hogy módosítsa a helyzetét a láb, és csökkenti a trauma és a tapadást a hátsó tibialis ideg a flexor retinaculum., Először által meghatározott Keck 1962-ben, lábtő alagút szindróma viszonylag gyakori probléma, hogy az ortopéd szakorvosok lásd a gyakorlatban pedig gyakran társul rendkívül pronated láb, a betegek állandó foglalkozások.1 a szindróma jellemzője a fájdalom a proximális mediális ívben, paresztéziákkal, amelyek a mediális és laterális plantáris ideg mentén húzódnak., A gondolkodás az a patológia az eredménye, tapadás a tibialis ideg és a tömörítés a flexor retinaculum vagy miatt előfordul, hogy a tömörítés a medialis talpi ideg, mivel perforálja a fascia és a belső a porta pedis. A konzervatív kezelés mindig az első lépés. Ez magában foglalja a pántok és ortotikumok, hogy tartsa a láb egy kevésbé pronated helyzetben. Egyes területeken gyulladásgátló vagy érzéstelenítő injekciókat lehet alkalmazni az egyidejű tünetek csökkentése érdekében., Rezisztens patológia esetén a podiatristák műtéti kezelést folytatnának a retinaculum felszabadításával a mediális malleoluson vagy az ideg dekompresszálásával a porta pedisnél.
Felülvizsgálata A Anatómiája Lábtő Alagút Szindróma
mielőtt Azonban megvitatni a etiológiájú, patológiai differenciál diagnózis a lábtő alagút szindróma, kell egy erős felfogni a benne anatómia. Végül is nagyon valószínű, hogy az abnormális anatómia vagy diszfunkció az abnormális anatómia miatt, amely az ideg traumáját okozza, a tarsalis alagút szindrómának nevezett tünetekhez vezet., A tarsalis alagút valójában egy csatorna, amelyet a flexor retinaculum septa termel, amelynek folyamatosan változó térfogata függ a láb helyzetétől. A flexor retinaculum keveredik a talpi fascia, és befolyásolja, hogy bizonyos mértékben a feszültség ezen a struktúrán, mivel a flexor retinaculum és a talpi fascia mind lehorgonyzott a calcaneus és kapcsolódik egymáshoz. A plantar fascia (think pronation) feszültsége befolyásolhatja a retinaculum feszültségét, és megváltoztathatja az alagút térfogatát., A flexor retinaculum belső felületéről négy szálas szeptum keletkezik. Mindegyik független csatornát hoz létre, amely lehetővé teszi a lábszerkezetek átmenetét a lábszerkezetekre. A harmadik csatorna, amely a mediálistól az oldalirányig számít, tartalmazza az ideget az érrendszeri struktúrákkal. Az alagút falai a septák, a tető a retinaculum, a padló pedig a három flexor inak burkolata. Az ínhüvelyek duzzanata a túlzott használatból, traumából vagy gyulladásból képes csökkenteni az alagút térfogatát is. Ez a méretről szól., Nem csak az alagút mérete sebezhető az azt létrehozó struktúrák duzzadásával és mozgásával szemben, de az egyik szerző úgy véli, hogy az ideg bifurkációja — mielőtt belépne az alagútba — növeli az alagútban áthaladó idegszövet méretét. Havel 68 lábat boncolt fel, és felfedezte, hogy a bifurkáció az alagút belsejében vagy után történt a lábak 93 százalékában.2 a bifurkáció az alagút előtt történt a lábak 7 százalékában, két ideget hozva létre az alagút áthaladása helyett., Lehetséges, hogy ez az idegszövet növekedése érzékenyebbé teszi az ideget az ínhüvelyek gyulladása és a plantar fascia mozgása által okozott sérülésekre? A tarsalis alagút szindróma az általános populációban 7% – os gyakorisággal fordul elő, hogy megfeleljen ennek az anatómiai változatnak? A bifurkált ideg most belép az elrablócsatorna lábába, amelyet hagyományosan porta pedisnek neveznek. Edwards volt az egyik első szerző, aki azt sugallta, hogy a szélsőséges szűkület ezen területe ugyanolyan befolyásos lehet a tünetek kialakulásában, mint az alagútban elakadt ideg.,3 tapasztalt sebész tudja, hogy ha nem ellenőrzi ezt a területet, növeli a megismétlődés esélyét. Az abductor hallucinis fasciája segíti ezt a portált, és ennek az izomnak a hipertrófiája nagyobb nyomást gyakorol az idegre. Lehetséges, hogy az első sugár dorsiflexiója — amely gyakori a túlzott pronációval — hozzájárul az elrabló hallucinációk túlzott hipertrófiájához, valamint az ideg szűkületéhez?
a TTS
lehetséges okainak megértése a tarsalis alagút szindrómát okozó tényezők vizsgálatának hasznos módja a külső tényezők és a belső tényezők azonosítása., Ezek a kategóriák egymáshoz kapcsolódnak, de a divízió segít a differenciáldiagnózisban, és segíti a fókuszáltabb kezelés kiválasztását. Az extrinsikus tényezők általában a tarsalis alagút szindróma tüneteit okozzák, de nem kapcsolódnak közvetlenül a szindróma patomechanikájához. Az L4 S3-on keresztüli herniációja pontos tarsalis alagút szindróma tüneteket okozhat, de nem kapcsolódik a láb patológiájához. Nyilvánvaló az a következtetés, hogy a láb mechanikájának megváltoztatása nem tudja megfordítani ezt a radiculopathiát vagy a tüneteket., Még proximális extrinsic tényezők közé tartozik a varicosities a tibialis vena commitantes az alagútban és ganglionok, diabéteszes neuropathia, szeropozitív és szeronegatív ízeltlábúak, és, egy jelentett esetben, lipoma közelében mediális malleolus. Ezeknek az eseményeknek a többsége közvetlen nyomást gyakorol, amely ischaemiás jellegű, az idegre, ritkán a láb mechanikai tényezőivel jár. A belső tényezők magukban foglalják a láb abnormális helyzetét, amely az ideg vontatási sérülését vagy a flexor retinaculum és a környező struktúrák közvetlen kompressziós traumáját okozza., A tarsalis alagút szindróma patomechanikájáról szóló legfrissebb szakirodalom rövid látogatása rávilágít arra, hogy miért működik az ortotikus terápia, és miért segíthet az ortotikus terápia elkerülni a sebészeti beavatkozást (lásd alább:” miért kell vigyázni a sebészeti beavatkozásra”).
miért kell vigyázni a sebészeti beavatkozásra
a legtöbb podiatrista óvatosan megközelíti a tarsalis alagút szindróma sebészeti beavatkozását a posztoperatív szövődmény, különösen az érzékszervi diszfunkció magas előfordulási gyakorisága miatt. Nemrég, Gundring, et. al.,, 68 tarsalis alagút kibocsátásának eredményelemzését publikálta, és kimutatta, hogy a betegek 100% – ánál alakult ki pozitív Tinel-jel posztoperatív és rendellenes motoros idegvezetési sebesség.4 legalább, most már tudjuk, hogy ezt a szövődményt előzetesen “a várt módon” ábrázoljuk beleegyezésünkben. A tanulmány dokumentálta, hogy a betegek 85 százaléka, függetlenül attól, hogy ez a szövődmény, sikeresnek ítélte a műtétet. Tavaly Raikin arról számolt be, hogy az ideg dekompressziójának második alkalommal történő működése ritkán javította a beteg állapotát. Úgy tűnik, a műtét egy egyszeri alkalom.,5
amit a szakirodalom TTS
diagnosztizálására mutat az elmúlt évben, figyelmeztetések jelentek meg a szakirodalomban a diagnózis felállításáról és a kezelés megkezdéséről anélkül, hogy differenciáldiagnózist állapítottak volna meg az extrinsikus tényezőkre. Fujita beszámolt olyan esetekről, amikor a tarsalis alagút szindróma tüneteit okozó intrafascular ganglionok, Marui pedig a tarsalis alagút szindrómát utánzó mélyen ülő neurilemomákról számolt be.6,7 mindkét szerző azt javasolta, hogy abnormális sebességtesztek után, de a műtét előtt szerezzenek MRI-t a területekről., Ebben az évben Mondelli új módszert ajánlott fel a tarsal tunnel szindróma osztályozására a DML (distalis motoros késleltetés), az SCV (szenzoros vezetési sebesség) és az SAP (szenzoros akciós potenciál) összehasonlításával.8 ha neurológiai vizsgálatra küldi a betegeit, a kapott jelentés használhatja ezt az új besorolást, amely szintén hasznos a klinikai eredmény meghatározásában. A rendszer “elektrofiziológiai súlyossági skálát” használ a tarsalis alagút szindróma osztályozására az első osztálytól az ötödik fokozatig. További vizsgálatok a lábmozgásra és a TTS biomechanikai etiológiájának nyomaira irányították a figyelmet., Az első Labib tanulmánya volt, amely 286 beteget követett három év alatt, és kifejlesztett egy új sarokfájdalom-triádot, amely úgy tűnik, hogy egyre népszerűbb az ortopédiai közösségben.9 a HPT-szindróma magában foglalja a plantar fasciitis, sarok fájdalom, posterior tibialis tendinitis és tarsalis alagút szindróma. A tanulmányból úgy véli, hogy ” a láb hosszanti ívének izomtámogatásának hiánya (Podiatry értelemben a hátsó ín diszfunkciója) a tibialis ideg és a tarsalis alagút szindróma vontatási sérülését okozza.,”A Kinoshita által ajánlott teszt segít a tarsalis alagút szindróma diagnosztizálásában, de rávilágít az etiológiára is.10 azt javasolja, hogy tartsa a lábát dorsiflexion and eversion 15 másodpercig elvégzése előtt sebesség vizsgálatok. Ha a láb talpi aspektusában paresztézia fordul elő, úgy véli, hogy ez a tarsalis alagút szindróma túlnyomó pozitív jele. Később megoperálta ezeket az egyéneket, és megerősítette a diagnózist. Ha a lábfej pronációja ebben a tesztben tüneteket okoz, logikus levonásnak tűnik, hogy az ortotikus terápia, amely megakadályozza ezt a pozíciót, segíthet a tünetek csökkentésében., A cikk megerősíti, hogy a pozitív Kinoshita teszt rendkívül pontos a patológia azonosításában. A legújabb irodalom legmeggyőzőbb része trepman elegáns munkája, aki valójában a tarsalis alagút rekeszében lévő anatómiai térnyomást mérte a lábával különböző pozíciókban.11 felfedezte a nyomás növekedését az alagútban, amikor a lábat kiejtették. Ez a növekedés átlagosan 32 Hgmm volt, szemben az alig több mint 1 mm-rel, amikor a láb semleges helyzetben volt., Trepman azt is felfedezte, hogy a lábfej inverziója, valamint a boka plantarflexiója jelentősen csökkentette a tarsalis rekesz nyomását.
az ortotikumok hatással lehetnek a TTS-re?
an használjuk ezt az információt ezeket a cikkeket, hogy jobb klinikai eredményeket podiatry és ortotikus terápia? Vegyünk néhány ajánlást., Ha a hiánya hosszanti arch támogatása okoz vontatási kár, hogy a sípcsont ideg; ha pronációját a láb termel tünetek egy teszt; ha pronációját növeli alagút nyomást az ideg; ha plantarflexion, valamint inverzió csökken alagút nyomás; aztán egy ortopéd orvosi eszköz, amely támogatja a hosszanti boltozat, csökken pronatory mozgás plantarflexes a bokaízület lesz pozitív hatása.9,10,11 tudunk előállítani egy patológia specifikus ortotikus eszközt, amely megvalósítja ezt a célt? Hogy nézne ki? A félig merev anyag széles eszköze jó kezdet., Minél több felület érinti a lábat, annál nagyobb a hatása a láb mozgásának szabályozására. Minél nagyobb a felület, annál hatékonyabb ortotikus erők. A mediális skive cast technika (Kirby Skive) egy emelkedés a belsejében a sarok csésze.12 enyhe (2 mm), erős (4 mm) és nagyon erős (6 mm). Az 1992-ben kifejlesztett technika növeli a földi reaktív erőt a calcaneus mediális talpi oldalán lévő ortotikumon keresztül, csökkentve az evert motivációját, ösztönözve a sarok inverzióját., Ehhez a technikához egy mély sarokcsésze (16 mm) és egy kemény háttalp szükséges az ortotikus stabilitás érdekében. Hozzá kell adni a sarok emelését a készülékhez, mivel a proximális ortotikus magasság emelése a bokaízületet plantarflexory helyzetbe helyezi. Plantarflexing és a láb megfordítása csökkenti az alagút nyomását.11 Ezért patológia egyedi ortopéd lábtő alagút szindróma megkönnyebbülés lenne, félig merev vagy merev, van egy minimális töltse ki, valamint egy 4 mm-es mediális várja vendégeit, egy széles széles, mély 16+ mm sarok csésze, egy 0/0 rearfoot post egy 3 – 6 mm-es sarok, lift., Emlékszem, egy ortopéd csak akkor hatásos, ha a beteg viseli cipő, hogy egy merev elég egyetlen szóval, hogy ne nyomaték a szalonnazsír, vesék, hogy a rearfoot alatt járás, valamint megakadályozza, hogy calcaneal eversion. A szakirodalom szerint az abnormális lábmozgás és a sarok örökített helyzete hozzájárul a tarsalis alagút szindrómával kapcsolatos patológiához. A logikai és anekdotikus információk arra utalnak, hogy egy megfelelően felírt és felépített ortézis megakadályozhatja, korlátozhatja vagy visszafordíthatja a patológia egy részét, és csökkentheti a tüneteket.,
Záró megjegyzések
sajnos az elmúlt négy évben a tarsalis alagút szindrómával kapcsolatos új információkat dokumentáló fent említett munkát nem a podiatry szakma készítette, sem szponzorálta. Azonban egy olyan eredményvizsgálat, amely egy patológiai specifikus ortézist használ a tarsalis alagút szindróma tüneteinek univerzális csökkentésére, nagyban elősegítené a podiatristák hírnevét, mint a láb szakértőit. Dr. Scherer az alkalmazott biomechanika Tanszék elnöke a Samuel Merritt College Kaliforniai Podiatric Orvostudományi Iskolájában., Ő is a ProLab Ortotics Podiatric orvosi igazgatója.
1. Keck C: a tarsalis alagút szindróma. J Csont Közös Surg Am 1962: 44: 180.
2. Havel P, Ebraheim N, et al:tibialis nervus elágazás a tarsalis alagútban, láb és boka 9: 117, 1988.
3. Edwards W, Lincoln R, et al, the tarsal tunnel syndrome: Diagnosis and treatment, JAPMA 207: 716,1969
4. Gundring WH, Shields B, Wenger S: a tarsalis alagút szindróma sebészeti kezelésének eredményelemzése. Láb és boka Int 2003 július;24 (7): 545.
5. Raikin SM:sikertelen tarsalis alagút szindróma műtét. Láb-és Bokaklinika., Március 8. (1):159.
6. Fujita I, Matsumotok: a hátsó tibialis ideg epineuralis ganglionja által okozott tarsalis alagút szindróma. J láb-és boka műtét 2004 május június;43(3):185.
7. Marui T, Yamamoto T, Akisue T: Neurilemmoma a lábában, mint a sarokfájdalom oka: két eset jelentése: láb boka Int 2004:február;25(2)107.
8. Mondelli M, Morana P, Padua L: elektrofiziológiai súlyossági skála a tarsal tunnel szindrómában. Acta Neuro Scand 2004: április;109(4): 284
9., Labib SA, Gould JS: Sarok fájdalom triád (HPT) a kombináció a plantaris fasciitis, hátsó sípcsont ín diszfunkció, valamint lábtő alagút szindróma: Láb, Boka Int 2002:Mar 23(3):212.
10. Kinoshita M, Okuda R, Monkawa J: egy új teszt TTS. J Bone Joint Surg Am 2002: szeptember; 04-A (9): 1714-5
11. Trepman E, Kadel NJ: a láb és a boka helyzetének hatása a tarsalis alagút rekesz nyomására. Láb Boka Int 2000: November 20 (11): 721.
12. Kirby KA: a mediális sarok skive technika: javítása pronation ellenőrzés láb ortézisek. JAPMA 82:177,192.
további hivatkozás
13., Reade B, Longo D, Keller M: Tarsal tunnel syndrome: Clinics in Pod med and Surg, July 2001, 18: 395-408.