Fotterapeuter har vært i behandling av tarsal tunnel syndrom (TTS) konservativt i flere tiår, selv om det er ingen kliniske utfallet studie for å dokumentere effekten av såler for dette syndromet. De fleste fotterapeuter stole på anekdotiske bevis og sin egen erfaring til å foreskrive ortoser, som er ment å endre plasseringen av foten og redusere traumer og trekkraft av den bakre tibial nerve på flexor retinaculum., Først definert av Keck i 1962, tarsal tunnel syndrom er et relativt vanlig problem som fotterapeuter kan du se i sin praksis, og er ofte forbundet med ekstremt pronated føtter og pasienter med stående yrker.1 kjennetegnet av syndromet er smerte i øvre mediale bue med parestesier som strekker seg langs løpet av den mediale og laterale plantar nerve., Tenkning er patologi er et resultat av trekkraft på tibial nerve og komprimering av flexor retinaculum eller oppstår på grunn av kompresjon av mediale plantar nerve som det perforates bandet og intrinsics som er på porta pedis. Konservativ behandling er alltid første skritt. Dette inkluderer stropping og såler til å holde foten i en mindre pronated posisjon. Kan man bruke betennelsesdempende eller bedøvende injeksjoner i enkelte områder for å redusere ledsagende symptomer., I tilfeller av resistente patologi, fotterapeuter ville fortsette med kirurgisk behandling ved å slippe retinaculum på den mediale lateralis eller dekomprimering av nerve på porta pedis.
Gjennomgang Anatomi Av Tarsal Tunnel Syndrom
Men, før vi diskuterer etiologi, patologi og differensial diagnose av tarsal tunnel syndrom, man må ha en sterk forståelse av de involverte anatomi. Tross alt, er det svært sannsynlig at unormal anatomi eller dysfunksjon på grunn av unormal anatomi som produserer traumer på nerven som fører til symptomer som vi kaller tarsal tunnel syndrom., Tarsal tunnel er faktisk en kanal som produseres av septa av flexor retinaculum, som har en stadig endre volumet avhengig av plasseringen av foten. Flexor retinaculum blander med plantar fascia og blir påvirket til en viss grad av spenning på denne strukturen siden flexor retinaculum og plantar fascia er begge forankret i calcaneus og koblet til hverandre. Spenning på plantar fascia (tror pronasjon) kan påvirke spenningen på retinaculum og endre volumet av tunnelen., Fire fibrøs septa dukke opp fra den indre overflaten av flexor retinaculum. De hver skape en uavhengig kanal som tillater etappe strukturer for å gå til foten strukturer. Den tredje kanalen, regnet fra mediale å sideveis, inneholder nerve med vaskulære strukturer. Veggene i tunnelen er septa, taket er retinaculum og gulvet er slire av tre flexor sener. Hevelse av senen sheaths fra overforbruk, traumer eller betennelse har evnen til å også redusere volumet av tunnelen. Det handler om størrelsen., Det er ikke bare størrelsen av tunnelen sårbare for hevelse og bevegelse av strukturer med å lage den, men en forfatter mener bifurcation av nerve — før den går inn i tunnel — øker størrelsen på nervevev å gå gjennom tunnelen. Havel dissekert 68 meter og oppdaget bifurcation skjedde innenfor eller etter tunnelen i 93 prosent av føttene.2 bifurcation skjedd før tunnelen i 7 prosent av føtter, som produserer to nerver i stedet for en gjennomgang av tunnelen., Kan denne økningen i nervevev gjøre nerve mer utsatt for skader fra betennelse i senen sheaths og bevegelse av plantarfascien? Gjør tarsal tunnel syndrom oppstår på en 7 prosent frekvens i den generelle befolkningen for å matche dette anatomisk variant? Den splittnagler nerve nå går inn i foten, bortfører-kanalen, som er tradisjonelt omtalt som porta pedis. Edwards var en av de første forfatterne til å foreslå dette området av ekstreme innsnevring kan være så innflytelsesrik i å produsere symptomer som nerve fast i tunnelen.,3 Erfarne kirurger vet at ikke undersøke dette området øker sjansen for tilbakefall. Konseptkjedene av bortfører hallucis bidrar til å danne denne portalen og hypertrofi av denne muskelen må legge større press på nerven. Kunne dorsiflexion av de første ray — som er felles med overdreven pronasjon — være en medvirkende faktor til overforbruk hypertrofi av bortfører hallucis og innsnevring på nerve?
Forstå Den Potensielle Årsaker Til TTS
En nyttig måte å se på faktorer som produserer tarsal tunnel syndrom er å identifisere ytre faktorer og indre faktorer., Disse kategoriene er beslektede, men divisjon bidrar med differensial diagnose og bistår i å velge en bedre og mer målrettet behandling. Ytre faktorer som regel gi symptomer av tarsal tunnel syndrom, men er ikke direkte relatert til pathomechanics av syndromet. Herniation i L4 gjennom S3 kan produsere presis tarsal tunnel syndrom symptomer, men som ikke er relatert til patologi i foten. Tydelig opplagt er konklusjonen at hvis du endrer den tekniske siden av foten kan ikke reversere denne radiculopathy eller symptomer., Enda mer proksimale ytre faktorer inkluderer varicosities av tibial vena commitantes i tunnel og ganglions, diabetiker neuropathy, seropositive og seronegative arthropathies og, i et rapportert tilfelle, lipoma i nærheten av den mediale lateralis. De fleste av disse hendelsene legge direkte press, som er iskemisk i naturen, på nerve-og sjelden innebære mekaniske faktorer av foten. Indre faktorer medføre unormal posisjon av foten å produsere trekkraft skader på nerve eller direkte komprimering traumer av flexor retinaculum og dens omkringliggende strukturer., Et kort besøk til de fleste nyere litteratur på pathomechanics av tarsal tunnel syndrom belyser hvorfor såler terapi fungerer og hvorfor såler terapi kan bidra til å unngå kirurgiske inngrep (se «Hvorfor Man Bør Være Skeptisk Til Kirurgisk Intervensjon» nedenfor).
Hvorfor Man Bør Være Skeptisk Til Kirurgisk Intervensjon
de Fleste fotterapeuter tilnærming kirurgiske inngrep for tarsal tunnel syndrom forsiktig på grunn av den høye forekomsten av postoperative komplikasjoner, spesielt motorisk dysfunksjon. Nylig, Gundring, et. al., publisert sine utfall analyse av 68 tarsal tunnel utgivelser og viste at 100 prosent av pasientene utviklet en positiv Tinel logg postoperativt og unormal motorisk nerve conduction velocity.4 minst, vi vet nå med å kartlegge denne komplikasjonen preoperatively «som forventet» i vårt samtykke. Studien er dokumentert at 85 prosent av pasientene, uavhengig av denne komplikasjonen, vurdert operasjonen vellykket. Siste år, Raikin rapportert at operere en gang til for å dekomprimere nerve sjelden bedre pasientens tilstand. Det virker kirurgisk inngrep er en ett skudd avtale.,5
Hva Litteraturen Avslører Om Diagnostisering TTS
i Løpet av det siste året, advarsler har dukket opp i litteraturen om å gjøre en diagnose og starte behandling uten å etablere en differensialdiagnose for ytre faktorer. Fujita rapportert tilfeller av intrafascicular ganglions forårsaker tarsal tunnel syndrom symptomer og Marui rapportert dyp neurilemomas å etterligne tarsal tunnel syndrom.6,7 Begge forfatterne anbefalt å skaffe en MR av områder etter unormal hastighet tester, men før operasjonen., Dette året, Mondelli tilbudt en ny måte å klassifisere tarsal tunnel syndrom ved å sammenligne DML (distal motorisk latens), SCV (sensorisk conduction velocity) og SAP (sensorisk action potential).8 Hvis du sender pasienter til nevrologisk testing rapporten som du får tilbake kan bruke denne nye klassifiseringen, som også er nyttige i vurderingen av det kliniske utfallet. Systemet bruker en «electrophysiological alvorlighetsgraden skala» for å klassifisere tarsal tunnel syndrom fra en klasse til klasse fem. Videre studier rettet oppmerksomhet mot foten bevegelse og posisjon som ledetråder til den biomekaniske etiologien av TTS., Den første var en studie av Labib, som fulgte 286 pasienter over en tre-års periode, og utviklet en ny hæl smerter triade som synes å være økende popularitet i ortopedisk samfunnet.9 HPT Syndrom inkluderer plantar fasciitis, hæl smerter, bakre tibial senebetennelse og tarsal tunnel syndrom. Han mener fra studien som en «mangel av muskulære støtte av langsgående buen av foten (posterior sene dysfunksjon i podiatry vilkår) gir trekkraft skade på tibial nerve og tarsal tunnel syndrom.,»En test som er anbefalt av Kinoshita bidrar til å diagnostisere tarsal tunnel syndrom, men også kaster lys på etiologi.10 Han anbefaler å holde foten i dorsiflexion og eversion i 15 sekunder før du utfører hastighet studier. Hvis paresthesias på plantar aspekt av foten oppstår, han mener også at det er en overveldende positiv tegn på tarsal tunnel syndrom. Han ble senere operert på disse personene og bekreftet diagnosen. Hvis pronasjon i foten i denne testen gir symptomer, kan det vises en logisk fradrag som såler terapi, som hindrer denne posisjonen, kan bistå i å redusere symptomer., Artikkelen bekrefter at en positiv Kinoshita testen er svært nøyaktige i å identifisere patologi. Den mest overbevisende del av den nyere litteraturen er et elegant stykke arbeid av Trepman, som faktisk målt den anatomisk område trykket i den tarsal tunnel rom med foten i ulike posisjoner.11 Han oppdaget en økning av trykket i tunnelen når foten var pronated. Denne økningen i gjennomsnitt 32 mmHg i forhold til like over 1 mm når foten var i nøytrale posisjoner., Trepman også oppdaget at inversjon av foten samt plantarflexion av ankelen redusert tarsal rom press betydelig.
Kan Såler Ha En Innvirkning På TTS?
en vi bruker denne informasjonen fra disse artiklene til å produsere bedre kliniske resultater for podiatry og såler terapi? La oss vurdere noen anbefalinger., Hvis mangel på langsgående arch støtte årsaker trekkraft skade på tibial nerve; hvis pronasjon i foten produserer symptomer i en test, hvis pronasjon øker tunnel press på nerven, og hvis plantarflexion og inversjon redusere tunnel press; deretter en såler enhet som støtter langsgående arch, reduserer pronatory bevegelse og plantarflexes ankelleddet vil ha en positiv effekt.9,10,11 Kan vi produsere en patologi bestemt såler enheten som oppnår dette målet? Hva ville det se ut? Et bredt enheten av semi-rigid materiale er en god start., De mer areal å berøre foten, jo større effekt vil du ha på motion kontroll av foten. Jo større areal, jo mer effektiv såler styrker. En median skive kastet teknikk (Kirby Skive) er en økning på innsiden av hælen cup.12 Det kommer i milde (2 mm), sterk (4 mm) og sterk (6 mm). Utviklet i 1992, denne teknikken øker bakken reaktiv kraft gjennom såler på den mediale plantar siden av calcaneus, synkende motivasjon til å evert og oppmuntrende inversjon av hælen., Denne teknikken krever en dyp hæl kopp (16 mm) og en hard rearfoot post for såler stabilitet. Bør man legge en hæl heis til enheten for siden å øke høyden av den proksimale såler steder i ankelleddet i en plantarflexory posisjon. Plantarflexing og invertere fot synker tunnel press.11 Derfor, en patologi bestemt såler for tarsal tunnel syndrom lindring ville være semi-rigid eller stive, ha et minimum fylle og en 4 mm mediale skive, et bredt bredde, en dyp 16+ mm hæl kopp, en 0/0 rearfoot post og en 3 – til 6 mm hæl heis., Husk en såler er bare effektiv hvis pasienten bærer det i en sko som har en stiv nok såle, slik som å ikke dreiemoment forfoten til rearfoot i løpet av gangart og forebygge calcaneal eversion. Litteraturen tyder på at unormal bevegelse og en everted posisjon av hælen bidra til patologi knyttet til tarsal tunnel syndrom. Logikk og anekdotisk informasjon synes å foreslå at en riktig foreskrevet og bygget ortoser kan hindre, begrense eller reversere noen av de patologi og redusere symptomatology.,
Siste Notater
Dessverre, nevnte sitert arbeid for å dokumentere ny informasjon om tarsal tunnel syndrom i de siste fire år ikke var produsert eller sponset av podiatry yrke. Men, et resultat studien benytter en patologi bestemt ortoser for å redusere tarsal tunnel syndrom symptomer på en universell skala i stor grad vil fremme omdømmet til fotterapeuter som eksperter på foten. Dr. Scherer er Leder for Institutt for Anvendt Biomekanikk ved California School of Podiatric Medisin ved Samuel Merritt College., Han er også Podiatric Medical Director ved ProLab Såler.
1. Keck C: tarsal tunnel syndrom. J Bone Joint Surg Am 1962:44:180.
2. Havel P, Ebraheim N, et al: Tibial nerve forgrening i den tarsal tunnel, Fot og Ankel 9:117, 1988.
3. Edwards W, Lincoln R, et al, tarsal tunnel syndrom: Diagnose og behandling, JAPMA 207:716,1969
4. Gundring WH, Skjold B, Wenger S:Et utfall analyse av kirurgisk behandling av tarsal tunnel syndrom. Fot og Ankel Int juli 2003;24(7):545.
5. Raikin SM:Mislykket tarsal tunnel syndrom kirurgi. Fot og Ankel Klinikker., Mars;8(1):159.
6. Fujita jeg, Matsumotok: Tarsal tunnel syndrom forårsaket av epineural ganglion av bakre tibial nerve. J Fot og Ankel Kirurgi 2004 Mai juni;43(3):185.
7. Marui T, Yamamoto T, Akisue T: Neurilemmoma i foten som en årsak til hæl smerte: En rapport fra to tilfeller: Fot Ankel Int 2004:Feb;25(2)107.
– 8. Mondelli M, Morana P, Padova L: En electrophysiological alvorlighetsgraden skala i tarsal tunnel syndrom. Acta Nevro Scand 2004:April;109(4):284
9., Labib SA, Gould JS: Hæl smerter triade (HPT) kombinasjon av plantar fasciitis, bakre tibial sene dysfunksjon og tarsal tunnel syndrom: Fot Ankel Int 2002:Mar 23(3):212.
10. Kinoshita M, Okuda R, Monkawa J: En ny test for TTS. J Bone Joint Surg 2002 Er:Sept;04-En(9):1714-5
11. Trepman E, Kadel NJ: Effekt av foten og ankelen posisjon på tarsal tunnel rom press. Fot, Ankel Int 2000: Nov 20(11):721.
12. Kirby KA: Den mediale hæl skive teknikk: styrking av pronasjon kontroll i fot ortoser. JAPMA 82:177,192.
Ekstra Referanse
13., Reade B, Longo D, Keller M: Tarsal tunnel syndrom: Klinikker i Pod Med og Surg, juli 2001, 18:395-408.