Podiatrists au fost trata sindromul de tunel tarsal (TTS), conservator de zeci de ani, deși nu există nici un rezultat clinic de studiu pentru a documenta eficacitatea orteze pentru acest sindrom. Majoritatea podologilor se bazează pe dovezile anecdotice și pe propria lor experiență pentru a prescrie orteze, care sunt destinate să schimbe poziția piciorului și să reducă trauma și tracțiunea nervului tibial posterior la retinaculul flexor., Definit pentru prima dată de Keck în 1962, sindromul de tunel tarsal este o problemă relativ frecventă pe care podiatrii o văd în practica lor și este frecvent asociată cu picioarele extrem de pronate și cu pacienții cu ocupații în picioare.1 semnul distinctiv al sindromului este durerea în arcul medial proximal cu parestezii care se extind de-a lungul cursului nervului plantar medial și lateral., Gândirea este patologia este rezultatul tracțiunii pe nervul tibial și compresiei de către retinaculul flexor sau apare datorită compresiei nervului plantar medial, deoarece perforează fascia și intrinseci la porta pedis. Tratamentul conservator este întotdeauna primul pas. Aceasta include legarea și ortezele pentru a ține piciorul într-o poziție mai puțin pronunțată. Se poate utiliza injecții antiinflamatorii sau anestezice în unele zone pentru a reduce simptomele concomitente., În cazurile rezistente la patologie, podologi va continua cu tratament chirurgical prin eliberarea retinaculum la maleola medială sau decomprima nervul la porta pedis.cu toate acestea, înainte de a discuta etiologia, patologia și diagnosticul diferențial al sindromului de tunel tarsian, trebuie să avem o înțelegere puternică a anatomiei implicate. La urma urmei, este foarte probabil ca anatomia anormală sau disfuncția datorată anatomiei anormale care produce trauma asupra nervului să conducă la simptomele pe care le numim sindromul tunelului tarsal., Tunelul tarsal este de fapt un canal produs de septa retinaculului flexor, care are un volum în continuă schimbare, dependent de poziția piciorului. Retinaculul flexor se amestecă cu fascia plantară și este afectat într-o oarecare măsură de tensiunea pe această structură, deoarece retinaculul flexor și fascia plantară sunt ambele ancorate la calcaneu și conectate între ele. Tensiunea pe fascia plantară (gândiți-vă la pronație) poate afecta tensiunea pe retinaculum și poate modifica volumul tunelului., Patru septe fibroase ies din suprafața interioară a retinaculului flexor. Fiecare creează un canal independent care permite structurilor piciorului să treacă la structurile piciorului. Al treilea canal, de la medial la lateral, conține nervul cu structurile vasculare. Pereții tunelului sunt septa, acoperișul este retinaculul, iar podeaua este teaca celor trei tendoane Flexoare. Umflarea tecii tendonului din cauza suprasolicitării, traumei sau inflamației are capacitatea de a reduce, de asemenea, volumul tunelului. Este vorba despre Dimensiune., Nu numai că dimensiunea tunelului este vulnerabilă la umflarea și mișcarea structurilor care îl creează, dar un autor crede că bifurcația nervului — înainte de a intra în tunel — crește dimensiunea țesutului nervos care trece prin tunel. Havel a disecat 68 de picioare și a descoperit că bifurcația a avut loc în interiorul sau după tunel în 93% din picioare.2 bifurcația a avut loc înainte de tunel în 7 la sută din picioare, producând doi nervi în loc de unul care traversează tunelul., Ar putea această creștere a țesutului nervos să facă nervul mai susceptibil la leziuni cauzate de inflamația tecii tendonului și de mișcarea fasciei plantare? Sindromul tunelului tarsal apare la o frecvență de 7% în populația generală pentru a se potrivi cu această variantă anatomică? Nervul bifurcat intră acum în picior la canalul abductor, care este denumit în mod tradițional porta pedis. Edwards a fost unul dintre primii autori care a sugerat că această zonă de constricție extremă poate fi la fel de influentă în producerea simptomelor ca nervul blocat în tunel.,3 chirurgi cu experiență știu că nu inspectarea acestei zone crește șansa de recurență. Fascia hallucisului abductor ajută la formarea acestui portal, iar hipertrofia acestui mușchi trebuie să pună o presiune mai mare asupra nervului. Ar putea dorsiflexia primei raze — care este comună cu pronația excesivă-să fie un factor care contribuie la hipertrofia excesivă a hallucisului abductor și la constricția nervului?
înțelegerea cauzelor potențiale ale TTS
o modalitate utilă de a examina factorii care produc sindromul de tunel tarsal este identificarea factorilor extrinseci și a factorilor intrinseci., Aceste categorii sunt interdependente, dar diviziunea ajută la diagnosticul diferențial și ajută la selectarea unui tratament mai concentrat. Factorii extrinseci produc, de obicei, simptome ale sindromului de tunel tarsian, dar nu sunt legate direct de patomecanica sindromului. Hernierea L4 prin S3 poate produce simptome exacte ale sindromului de tunel tarsal, dar nu are legătură cu patologia piciorului. Evident este evident concluzia că schimbarea mecanicii piciorului nu poate inversa această radiculopatie sau simptomele., Chiar mai proximal factorii extrinseci includ varice de vena tibială commitantes în tunel și ganglioni, neuropatia diabetică, seropozitivi și seronegativi artropatii și, într-un singur caz raportat, lipom apropierea maleolei mediale. Majoritatea acestor evenimente pun presiune directă, care este ischemică în natură, asupra nervului și rareori implică factori mecanici ai piciorului. Factorii intrinseci implică poziția anormală a piciorului care produce leziuni de tracțiune la nivelul nervului sau traume de compresie directă de către retinaculul flexor și structurile înconjurătoare., O scurtă vizită la cea mai recentă literatură pe pathomechanics de sindromul de tunel tarsal arunca o lumina cu privire la ce ortezare terapie funcționează și de ce ortezare terapie ar putea ajuta la evitarea intervenției chirurgicale (vezi „de Ce Unul ar Trebui să Fie Precaut De Intervenție Chirurgicală” de mai jos).majoritatea podologilor abordează intervenția chirurgicală pentru sindromul tunelului tarsal cu precauție din cauza incidenței ridicate a complicațiilor postoperatorii, în special a disfuncției senzoriale. Recent, Gundring, et. al.,, a publicat analiza rezultatelor a 68 de eliberări ale tunelului tarsal și a arătat că 100 la sută dintre pacienți au dezvoltat un semn pozitiv Tinel postoperator și o viteză anormală de conducere a nervului motor.4 cel puțin, acum știm să cartografiem această complicație preoperator „așa cum era de așteptat” în consimțământul nostru. Studiul a documentat că 85% dintre pacienți, indiferent de această complicație, au evaluat operația cu succes. Anul trecut, Raikin a raportat că operarea a doua oară pentru a decomprima nervul rareori a îmbunătățit starea pacientului. Se pare că intervenția chirurgicală este o afacere cu o singură lovitură.,5
ce dezvăluie literatura de specialitate despre diagnosticarea TTS
pe parcursul anului trecut, în literatură au apărut avertismente despre efectuarea unui diagnostic și începerea tratamentului fără stabilirea unui diagnostic diferențial pentru factorii extrinseci. Fujita raportat cazuri de intrafascicular ganglioni cauzează sindromul de tunel tarsal simptome și Marui raportat profunde neurilemomas mimeaza sindromul de tunel tarsal.6,7 ambii autori au recomandat obținerea unui RMN al zonelor după teste de viteză anormale, dar înainte de operație., În acest an, Mondelli a oferit o nouă modalitate de a clasifica sindromul tunelului tarsal prin compararea DML (latența motorului distal), SCV (viteza de conducere senzorială) și SAP (potențialul de acțiune senzorială).8 Dacă trimiteți pacienții pentru teste neurologice, raportul pe care îl primiți înapoi poate utiliza această nouă clasificare, care este utilă și pentru determinarea rezultatului clinic. Sistemul utilizează o „scală de severitate electrofiziologică” pentru a clasifica sindromul tunelului tarsal de la gradul unu la gradul cinci. Studiile ulterioare au îndreptat atenția spre mișcarea și poziția piciorului ca indicii ale etiologiei biomecanice a TTS., Primul a fost un studiu realizat de Labib, care a urmat 286 de pacienți pe o perioadă de trei ani și a dezvoltat o nouă triadă de durere la călcâi care pare să câștige popularitate în comunitatea ortopedică.9 sindromul HPT include fasciita plantară, durerea călcâiului, tendinita tibială posterioară și sindromul tunelului tarsal. El crede din studiu că o ” lipsă de sprijin muscular al arcului longitudinal al piciorului (disfuncția tendonului posterior în termeni de Podiatrie) produce leziunea de tracțiune a nervului tibial și a sindromului tunelului tarsal.,”Un test recomandat de Kinoshita ajută la diagnosticarea sindromului de tunel tarsal, dar, de asemenea, aruncă o lumină asupra etiologiei.10 el recomandă menținerea piciorului în dorsiflexie și eversiune timp de 15 secunde înainte de a efectua studii de viteză. Dacă apar parestezii pe aspectul plantar al piciorului, el crede că este un semn pozitiv copleșitor al sindromului tunelului tarsal. Ulterior a operat aceste persoane și a confirmat diagnosticul. Dacă pronația piciorului în acest test produce simptome, apare o deducere logică că terapia ortotică, care împiedică această poziție, poate ajuta la reducerea simptomelor., Articolul confirmă faptul că un test pozitiv Kinoshita este extrem de precis în identificarea patologiei. Cea mai convingătoare parte a literaturii recente este o lucrare elegantă a lui Trepman, care a măsurat de fapt presiunea spațială anatomică în compartimentul tunelului tarsal cu piciorul în diferite poziții.11 el a descoperit o creștere a presiunii în tunel când piciorul a fost pronunțat. Această creștere a fost în medie de 32 mmHg comparativ cu puțin peste 1 mm când piciorul era în poziții neutre., Trepman a descoperit, de asemenea, că inversarea piciorului, precum și flexia plantară a gleznei au redus semnificativ presiunea compartimentului tarsal.
pot orteza să aibă un Impact asupra TTS?
și folosim aceste informații din aceste articole pentru a produce rezultate clinice mai bune pentru Podiatrie și terapie ortotică? Să luăm în considerare câteva recomandări., Dacă lipsa de arc longitudinal suport cauze de tracțiune leziune a nervului tibial; dacă pronație a piciorului produce simptome într-un test; dacă pronație crește tunel de presiune asupra nervului; și dacă plantarflexion și inversiune scădere tunel de presiune; apoi o ortezare dispozitiv care acceptă arc longitudinal, scade pronatory mișcare și plantarflexes articulația gleznei va avea un efect pozitiv.9,10,11 putem produce un dispozitiv ortotic specific patologiei care să realizeze acest obiectiv? Cum ar arăta? Un dispozitiv larg de material semi-rigid este un început bun., Cu cât suprafața atinge mai mult piciorul, cu atât este mai mare efectul pe care îl veți avea asupra controlului mișcării piciorului. Cu cât suprafața este mai mare, cu atât forțele ortotice sunt mai eficiente. O tehnică mediană skive cast (Kirby Skive) este o creștere în interiorul cupei călcâiului.12 vine în ușoară (2 mm), puternic (4 mm) și foarte puternic (6 mm). Dezvoltată în 1992, această tehnică mărește forța reactivă la sol prin orteza de pe partea plantară mediană a calcaneului, scăzând motivația la evert și încurajând inversarea călcâiului., Această tehnică necesită o ceașcă de călcâi adâncă (16 mm) și un post de spate dur pentru stabilitate ortotică. Trebuie adăugat un dispozitiv de ridicare a călcâiului, deoarece ridicarea înălțimii ortezei proximale plasează articulația gleznei într-o poziție plantarflexorie. Plantarflexing și inversarea piciorului scade presiunea tunelului.11 prin Urmare, o patologie specifică ortezare pentru sindromul de tunel tarsal relief-ar fi semi-rigide sau rigide, au un minim de umplere și de 4 mm medial skive, o lățime, cu o adâncime de 16+ mm toc ceașcă, o 0/0 rearfoot post și la 3 la 6 mm ridicare a călcâiului., Amintiți-vă că un orthotic este eficient numai dacă pacientul îl poartă într-un pantof care are o talpă suficient de rigidă pentru a nu strânge piciorul din față în spate în timpul mersului și pentru a preveni eversiunea calcaneală. Literatura de specialitate sugerează că mișcarea anormală a piciorului și o poziție evertată a călcâiului contribuie la patologia legată de sindromul tunelului tarsal. Logica și informațiile anecdotice par să sugereze că ortezele prescrise și construite în mod corespunzător pot preveni, limita sau inversa o parte din patologie și pot reduce simptomatologia.,din păcate, lucrările menționate anterior care documentează noi informații despre sindromul tunelului tarsal în ultimii patru ani nu au fost produse și nici sponsorizate de profesia de Podiatrie. Cu toate acestea, un studiu de rezultat care utilizează orteze specifice patologiei pentru a reduce simptomele sindromului de tunel tarsian la scară universală ar avansa foarte mult reputația podologilor ca experți ai piciorului. Dr. Scherer este președintele Departamentului de biomecanică aplicată la școala de medicină podiatrică din California de la Colegiul Samuel Merritt., El este, de asemenea, directorul medical Podiatric la ProLab Orthotics.
1. Keck C: sindromul tunelului tarsal. J Os Comun Surg Am 1962: 44: 180.
2. Havel P, Ebraheim N, et al:ramificarea nervului Tibial în tunelul tarsal, piciorul și glezna 9: 117, 1988.
3. Edwards W, Lincoln R, et al, sindromul tunelului tarsal: diagnostic și tratament, JAPMA 207: 716,1969
4. Gundring WH, Shields B, Wenger S: o analiză a rezultatelor tratamentului chirurgical al sindromului de tunel tarsal. Picior si glezna Int 2003 iulie; 24 (7): 545.
5. Raikin SM: nu a reușit tarsal tunel sindromul chirurgie. Clinici de picior și gleznă., Martie; 8 (1): 159.
6. Fujita i, Matsumotok: sindromul tunelului Tarsal cauzat de ganglionul epineural al nervului tibial posterior. J picior și glezna chirurgie 2004 mai iunie;43 (3): 185.
7. Marui T, Yamamoto T, Akisue T: Neurilemmoma în jos ca o cauza de durere toc: Un raport a două cazuri: Glezna Piciorului Int 2004:Feb;25(2)107.
8. Mondelli M, Morana P, Padova L: o scală de severitate electrofiziologică în sindromul tunelului tarsal. Acta Neuro Scand 2004: aprilie; 109 (4):284
9., Labib sa, Gould JS: Triada durerii la călcâi (HPT) combinația dintre fasciita plantară, disfuncția tendonului tibial posterior și sindromul tunelului tarsal: glezna piciorului Int 2002:23(3) martie:212.
10. Kinoshita M, Okuda R, Monkawa J: un nou test pentru TTS. J Bone Joint Surg Am 2002: Sept;04-A (9): 1714-5
11. Trepman e, Kadel NJ: efectul poziției piciorului și gleznei asupra presiunii compartimentului tunelului tarsal. Picior Glezna Int 2000: Noiembrie 20 (11): 721.
12. Kirby KA: tehnica skive medial heel: Îmbunătățirea controlului pronației în ortezele piciorului. JAPMA 82: 177,192.
referință suplimentară
13., Reade B, Longo D, Keller M: sindromul tunelului Tarsal:clinici din Pod Med și Surg, iulie 2001, 18: 395-408.