Podiatrzy leczą zespół tarsal tunnel syndrome (TTS) zachowawczo od dziesięcioleci, chociaż nie ma badania klinicznego w celu udokumentowania skuteczności ortezy w tym zespole. Większość podiatrów opiera się na niepotwierdzonych dowodach i własnym doświadczeniu, aby przepisać ortezy, które mają na celu zmianę pozycji stopy i zmniejszenie urazu i trakcji tylnego nerwu piszczelowego w retinaculum zginacza., Po raz pierwszy zdefiniowany przez Kecka w 1962, zespół tarsal tunnel jest stosunkowo częstym problemem, który podiatrzy widzą w swojej praktyce i jest często związany z bardzo pronated stóp i pacjentów z stojących zawodów.1 cechą charakterystyczną zespołu jest ból w proksymalnym łuku przyśrodkowym z parestezjami rozciągającymi się wzdłuż przebiegu nerwu podeszwowego przyśrodkowego i bocznego., Myślenie jest patologia jest wynikiem trakcji na nerw piszczelowy i ucisku przez retinaculum zginacza lub występuje z powodu ucisku nerwu podeszwowego przyśrodkowego, ponieważ perforacji powięzi i wewnętrznych w Porta pedis. Leczenie zachowawcze jest zawsze pierwszym krokiem. Obejmuje to Wiązanie I ORTEZY, aby utrzymać stopę w mniej pronated pozycji. Można stosować zastrzyki przeciwzapalne lub znieczulające w niektórych obszarach w celu zmniejszenia towarzyszących objawów., W przypadku opornej patologii, podiatrzy kontynuowaliby leczenie chirurgiczne, uwalniając retinaculum w przyśrodkowym malleolus lub dekompresując nerw w Porta pedis.
przeglądanie anatomii zespołu tunelowego Tarsala
jednak przed omówieniem etiologii, patologii i diagnostyki różnicowej zespołu tunelowego tarsala, należy dobrze zrozumieć anatomię. W końcu jest bardzo prawdopodobne, że nieprawidłowa anatomia lub dysfunkcja z powodu nieprawidłowej anatomii, która powoduje uraz nerwu, prowadzi do objawów, które nazywamy zespołem tarsal tunnel., Tunel tarsalny jest w rzeczywistości kanałem wytwarzanym przez przegrodę retinaculum zginacza, która ma stale zmieniającą się objętość zależną od położenia stopy. Retinaculum zginacza łączy się z powięzią podeszwową i jest w pewnym stopniu dotknięte napięciem na tej strukturze, ponieważ retinaculum zginacza i powięź podeszwowa są zarówno zakotwiczone w kości piętowej i połączone ze sobą. Napięcie powięzi podeszwowej (myśl pronacja) może wpływać na napięcie retinaculum i zmieniać objętość tunelu., Z wewnętrznej powierzchni retinakulum zginacza wyłaniają się cztery przegrody włókniste. Każdy z nich tworzy niezależny kanał, który umożliwia przejście struktur nóg do struktur stóp. Trzeci kanał, licząc od przyśrodkowego do bocznego, zawiera nerw ze strukturami naczyniowymi. Ściany tunelu to przegroda, dach to retinaculum, a Podłoga to osłona trzech ścięgien zginaczy. Obrzęk osłon ścięgien z nadużywania, uraz lub stan zapalny ma możliwość również zmniejszyć objętość tunelu. Chodzi o rozmiar., Nie tylko wielkość tunelu jest podatna na obrzęk i ruch tworzących go struktur, ale jeden z autorów uważa, że rozwidlenie nerwu — zanim wejdzie do tunelu — zwiększa rozmiar tkanki nerwowej przechodzącej przez tunel. Havel zbadał 68 stóp i odkrył, że rozwidlenie nastąpiło w tunelu lub po nim w 93 procentach stóp.2 rozwidlenie nastąpiło przed tunelem w 7 procentach stóp, tworząc dwa nerwy zamiast jednego przechodzącego przez tunel., Czy ten wzrost tkanki nerwowej może sprawić, że nerw będzie bardziej podatny na uszkodzenia spowodowane zapaleniem osłon ścięgien i ruchem powięzi podeszwowej? Czy zespół tarsal tunnel występuje z częstotliwością 7 procent w populacji ogólnej, aby dopasować ten wariant anatomiczny? Nerw rozwidlony wchodzi teraz do stopy w kanale porywacza, który jest tradycyjnie określany jako Porta pedis. Edwards był jednym z pierwszych autorów, którzy zasugerowali, że ten obszar skrajnego zwężenia może mieć równie wpływ na wywoływanie objawów, jak nerw zaklinowany w tunelu.,3 doświadczeni chirurdzy wiedzą, że nie sprawdzanie tego obszaru zwiększa ryzyko nawrotu. Powięź porywacza pomaga tworzyć ten portal, a przerost tego mięśnia musi wywierać większy nacisk na nerw. Czy zgięcie grzbietowe pierwszego promienia-które jest powszechne z nadmierną pronacją – może być czynnikiem przyczyniającym się do nadmiernego przerostu halucynacji porywacza i zwężenia nerwu?
zrozumienie potencjalnych przyczyn TTS
pomocnym sposobem spojrzenia na czynniki powodujące zespół tarsal tunnel jest identyfikacja czynników zewnętrznych i wewnętrznych., Kategorie te są ze sobą powiązane, ale podział pomaga w diagnostyce różnicowej i pomaga w wyborze bardziej skoncentrowanego leczenia. Czynniki zewnętrzne zwykle wywołują objawy zespołu tarsal tunnel, ale nie są bezpośrednio związane z patomechaniką zespołu. Przepuklina L4 przez S3 może powodować dokładne objawy zespołu tarsal tunnel, ale nie ma związku z patologią w stopie. Oczywistym jest wniosek, że zmiana mechaniki stopy nie może odwrócić tej radikulopatii lub objawów., Jeszcze bardziej proksymalne czynniki zewnętrzne obejmują żylaki żyły głównej piszczelowej w obrębie tunelu i zwojów, neuropatię cukrzycową, seropozytywne i seronegatywne stawonogi i, w jednym zgłoszonym przypadku, tłuszczak w pobliżu łożyska przyśrodkowego. Większość z tych zdarzeń wywierają bezpośredni nacisk, który ma charakter niedokrwienny, na nerw i rzadko wiążą się z czynnikami mechanicznymi stopy. Czynniki wewnętrzne obejmują nieprawidłowe położenie stopy powodujące uraz trakcyjny nerwu lub bezpośredni uraz uciskowy przez retinaculum zginacza i jego otaczające struktury., Krótka wizyta w najnowszej literaturze na temat patomechaniki zespołu tarsal tunnel rzuca światło na to, dlaczego terapia ortotyczna działa i dlaczego terapia ortotyczna może pomóc uniknąć interwencji chirurgicznej (patrz „dlaczego należy uważać na interwencję chirurgiczną” poniżej).
dlaczego należy uważać na interwencję chirurgiczną
Większość podiatrów ostrożnie podchodzi do interwencji chirurgicznej w zespole tunelu tarsalnego ze względu na wysoką częstość powikłań pooperacyjnych, w szczególności dysfunkcji sensorycznych. Ostatnio Gundring, et. al.,, opublikował analizę wyników 68 uwolnień tunelu tarsalnego i wykazał, że 100 procent pacjentów rozwinęło dodatni objaw Tinela pooperacyjnie i nieprawidłową prędkość przewodzenia nerwów ruchowych.4 przynajmniej teraz wiemy, aby przedoperacyjnie zaplanować to powikłanie „zgodnie z oczekiwaniami” w naszej zgodzie. Badanie wykazało, że 85 procent pacjentów, niezależnie od tego powikłania, oceniło operację pomyślnie. W zeszłym roku Raikin poinformował, że operacja po raz drugi w celu dekompresji nerwu rzadko poprawiła stan pacjenta. Wygląda na to, że interwencja chirurgiczna to jednorazowa transakcja.,5
co ujawnia Literatura na temat diagnozowania TTS
w ciągu ostatniego roku w literaturze pojawiły się ostrzeżenia o postawieniu diagnozy i rozpoczęciu leczenia bez ustalenia diagnozy różnicowej czynników zewnętrznych. Fujita zgłaszał przypadki wewnątrzmacicznych ganglionów powodujących objawy zespołu tarsal tunnel, a Marui zgłaszał głęboko osadzone neurilemomas naśladujące zespół tarsal tunnel.6,7 obaj autorzy zalecili wykonanie rezonansu magnetycznego obszarów po nieprawidłowym badaniu prędkości, ale przed zabiegiem., W tym roku Mondelli zaproponował nowy sposób klasyfikacji zespołu tunelu tarsalnego poprzez porównanie DML (distal motor latency), SCV (sensory conduction velocity) i SAP (sensory action potential).8 jeśli wyślesz swoich pacjentów na badania neurologiczne, otrzymany raport może posłużyć się nową klasyfikacją, która jest również przydatna w określaniu wyniku klinicznego. System wykorzystuje „elektrofizjologiczną skalę nasilenia” do klasyfikacji zespołu tarsal tunnel od stopnia pierwszego do stopnia piątego. Dalsze badania koncentrowały uwagę na ruchu i pozycji stopy jako wskazówki do biomechanicznej etiologii TTS., Pierwszym z nich było badanie przeprowadzone przez Labiba, który obserwował 286 pacjentów w ciągu trzech lat i opracował nową triadę bólu pięty, która wydaje się zyskiwać popularność w środowisku ortopedycznym.9 zespół HPT obejmuje zapalenie powięzi podeszwowej, ból pięty, tylne zapalenie ścięgien piszczelowych i zespół tunelu tarsalnego. Uważa on z badań, że ” brak wsparcia mięśni łuku wzdłużnego stopy (dysfunkcja tylnego ścięgna w kategoriach podiatrii) powoduje uszkodzenie trakcji nerwu piszczelowego i zespołu tunelu tarsalnego.,”Test zalecany przez Kinoshitę pomaga zdiagnozować zespół tarsal tunnel, ale także rzuca światło na etiologię.10 zaleca trzymanie stopy w zgięciu grzbietowym i ewersji przez 15 sekund przed przeprowadzeniem badań prędkości. Jeśli występuje parestezje na podeszwowym aspekcie stopy, uważa, że jest to przytłaczający pozytywny znak zespołu tarsal tunnel. Później operował te osoby i potwierdził diagnozę. Jeśli pronacja stopy w tym teście wywołuje objawy, wydaje się logiczną dedukcją, że terapia ortotyczna, która zapobiega tej pozycji, może pomóc w zmniejszeniu objawów., Artykuł potwierdza, że pozytywny test Kinoshity jest niezwykle dokładny w identyfikacji patologii. Najbardziej przekonującą częścią najnowszej literatury jest elegancki utwór Trepmana, który faktycznie zmierzył anatomiczne ciśnienie w komorze tunelu tarsalnego ze stopą w różnych pozycjach.11 odkrył wzrost ciśnienia w tunelu, gdy stopa była pronowana. Wzrost ten wynosił średnio 32 mmHg w porównaniu do nieco ponad 1 mm, gdy stopa znajdowała się w pozycji neutralnej., Trepman odkrył również, że inwersja stopy, a także zgięcie podeszwowe kostki znacznie zmniejszyły ciśnienie w komorze tarsalnej.
czy Ortezy mogą mieć wpływ na TTS?
an korzystamy z tych informacji z tych artykułów, aby uzyskać lepsze wyniki kliniczne dla podiatrii i terapii ortotycznej? Rozważmy kilka zaleceń., Jeśli brak podparcia łuku wzdłużnego powoduje uszkodzenie trakcji nerwu piszczelowego; jeśli pronacja stopy wywołuje objawy w teście; jeśli pronacja zwiększa nacisk tunelu na nerw; a jeśli zgięcie podeszwowe i inwersja zmniejsza ciśnienie w tunelu; wtedy urządzenie ortotyczne, które obsługuje łuk podłużny, zmniejsza ruch pronacyjny i zgięcia podeszwowe, staw skokowy będzie miał pozytywny efekt.9,10,11 Czy możemy wyprodukować urządzenie ortotyczne specyficzne dla patologii, które osiągnie ten cel? Jak by to wyglądało? Szerokie urządzenie z półsztywnego materiału to dobry początek., Im więcej powierzchni dotyka stopy, tym większy będzie wpływ na kontrolę ruchu stopy. Im większa powierzchnia, tym skuteczniejsze siły ortotyczne. Technika rzutu Skive przyśrodkowego (Kirby Skive) to podwyższenie na wewnętrznej stronie kubka piętowego.12 występuje w wersji łagodnej( 2 mm), mocnej (4 mm) i bardzo mocnej (6 mm). Opracowana w 1992 roku technika ta zwiększa siłę reaktywną podłoża poprzez ortotykę po przyśrodkowej stronie podeszwy kości piętowej, zmniejszając motywację do Everta i zachęcając do odwrócenia pięty., Technika ta wymaga głębokiego obcasa (16 mm) i twardego słupka tylnego STOPY dla stabilności ortotycznej. Do urządzenia należy dodać podnośnik pięty, ponieważ podniesienie wysokości proksymalnej ortezy umieszcza staw skokowy w pozycji zgięcia podeszwowego. Zgięcie podeszwy i odwrócenie stopy zmniejsza ciśnienie w tunelu.11 W związku z tym, specyficzny dla patologii ortotyk dla zespołu tarsal tunnel relief byłby półsztywny lub sztywny, miał minimalne wypełnienie i ślizg przyśrodkowy 4 mm, szeroką szerokość, głęboki kubek piętowy 16+ mm, słupek tylny 0/0 i podnoszenie pięty od 3 do 6 mm., Pamiętaj, że orteza jest skuteczna tylko wtedy, gdy pacjent nosi ją w bucie, który ma wystarczająco sztywną podeszwę, aby nie dokręcić przedniej części stopy do tylnej stopy podczas chodu i zapobiec ewersji kości piętowej. Literatura sugeruje, że nieprawidłowy ruch stopy i wciśnięte położenie pięty przyczyniają się do patologii związanej z zespołem tarsal tunnel. Logika i anegdotyczne informacje zdają się sugerować, że prawidłowo przepisane i skonstruowane ortezy mogą zapobiegać, ograniczać lub odwracać niektóre patologie i zmniejszać symptomatologię.,
Uwagi końcowe
Niestety, wspomniana wyżej praca dokumentująca nowe informacje na temat zespołu tarsal tunnel w ciągu ostatnich czterech lat nie została wyprodukowana ani sponsorowana przez zawód podiatry. Jednak badanie wyników wykorzystujące specyficzne ortezy patologiczne w celu zmniejszenia objawów zespołu tarsal tunnel na uniwersalną skalę znacznie zwiększyłoby reputację podiatrów jako ekspertów stopy. Dr Scherer jest przewodniczącym Wydziału biomechaniki stosowanej w California School Of Podiatric Medicine w Samuel Merritt College., Jest również dyrektorem medycznym Podiatrycznym w Prolab Orthotics.
1. Keck C: syndrom tarsal tunnel. J Bone Joint Surg Am 1962:44: 180.
2 . Havel P, Ebraheim N, et al: Tibial nerve branching in the tarsal tunnel, Foot and Ankle 9: 117, 1988.
3. Edwards w, Lincoln R, et al, the tarsal tunnel syndrome: Diagnosis and treatment, JAPMA 207:716,1969
4. Gundring Wh, Shields B, Wenger S: analiza wyników leczenia operacyjnego zespołu tunelowego tarsalu. Stopa i Kostka Int 2003 lipiec; 24 (7): 545.
5. Raikin SM:nieudana operacja zespołu tarsal tunnel. Klinika stóp i kostek., Marzec; 8(1): 159.
6. Fujita i, Matsumotok: zespół tunelu Tarsalnego spowodowany zwojem nadinerwacyjnym tylnego nerwu piszczelowego. J foot and Ankle Surgery 2004 May June;43(3):185.
7. Marui T, Yamamoto T, Akisue T: Neurilemmoma in the foot as a cause of heel pain: a report of two cases: Foot Ankle Int 2004:Feb;25(2)107.
8. Mondelli m, Morana P, Padwa L: an electrophysiological severity scale in tarsal tunnel syndrom. Acta Neuro Scand 2004: Kwiecień; 109(4): 284
9., Labib SA, Gould JS: Heel pain triad (HPT) the combination of plantar fasciitis, posterior tibial tendon dysfunction and tarsal tunnel syndrome: Foot Ankle Int 2002:Mar 23(3): 212.
10. Kinoshita M, Okuda R, Monkawa J: nowy test dla TTS. J Bone Joint Surg Am 2002:Sept;04-A(9):1714-5
11. Trepman E, Kadel NJ: wpływ położenia stopy i kostki na ciśnienie w komorze tunelowej. Stopa Kostka Int 2000: Nov 20(11): 721.
12. Kirby KA: technika Skive pięty przyśrodkowej: poprawa kontroli pronacji w ortezach stóp. / Align = „left” / 177192
dodatkowe odniesienie
13., Reade B, Longo D, Keller M: tarsal tunnel syndrome: Clinics in Pod Med and Surg, July 2001, 18:395-408.