I podologi hanno trattato la sindrome del tunnel tarsale (TTS) in modo conservativo per decenni, anche se non esiste uno studio clinico per documentare l’efficacia dei plantari per questa sindrome. La maggior parte dei podologi si basa sulle prove aneddotiche e sulla propria esperienza per prescrivere ortesi, che hanno lo scopo di cambiare la posizione del piede e ridurre il trauma e la trazione del nervo tibiale posteriore al retinacolo flessore., Definita per la prima volta da Keck nel 1962, la sindrome del tunnel tarsale è un problema relativamente comune che i podologi vedono nella loro pratica ed è spesso associata a piedi estremamente pronati e pazienti con occupazioni in piedi.1 Il segno distintivo della sindrome è il dolore nell’arco mediale prossimale con parestesie che si estendono lungo il corso del nervo plantare mediale e laterale., Il pensiero è che la patologia è il risultato della trazione sul nervo tibiale e della compressione da parte del retinacolo flessore o si verifica a causa della compressione del nervo plantare mediale in quanto perfora la fascia e intrinseca alla porta pedis. Il trattamento conservativo è sempre il primo passo. Questo include reggette e plantari per tenere il piede in una posizione meno pronata. Si possono usare iniezioni antinfiammatorie o anestetiche in alcune aree per ridurre i sintomi concomitanti., Nei casi di patologia resistente, i podologi procederebbero con il trattamento chirurgico rilasciando il retinacolo nel malleolo mediale o decomprimendo il nervo nella porta pedis.
Rivedere l’anatomia della sindrome del tunnel tarsale
Tuttavia, prima di discutere l’eziologia, la patologia e la diagnosi differenziale della sindrome del tunnel tarsale, si deve avere una forte comprensione dell’anatomia coinvolta. Dopo tutto, è altamente probabile che l’anatomia anormale o la disfunzione dovuta all’anatomia anormale che produce il trauma sul nervo porti ai sintomi che chiamiamo sindrome del tunnel tarsale., Il tunnel tarsale è in realtà un canale prodotto dai setti del retinacolo flessore, che ha un volume in continua evoluzione dipendente dalla posizione del piede. Il retinacolo flessore si fonde con la fascia plantare ed è influenzato in una certa misura dalla tensione su questa struttura poiché il retinacolo flessore e la fascia plantare sono entrambi ancorati al calcagno e collegati tra loro. La tensione sulla fascia plantare (si pensi alla pronazione) può influenzare la tensione sul retinacolo e alterare il volume del tunnel., Quattro setti fibrosi emergono dalla superficie interna del retinacolo flessore. Ognuno di essi crea un canale indipendente che consente alle strutture delle gambe di passare alle strutture del piede. Il terzo canale, contando da mediale a laterale, contiene il nervo con le strutture vascolari. Le pareti del tunnel sono i setti, il tetto è il retinacolo e il pavimento è la guaina dei tre tendini flessori. Gonfiore delle guaine tendinee da un uso eccessivo, trauma o infiammazione ha la capacità di diminuire anche il volume del tunnel. È tutta una questione di dimensioni., Non solo la dimensione del tunnel è vulnerabile al gonfiore e al movimento delle strutture che lo creano, ma un autore ritiene che la biforcazione del nervo — prima che entri nel tunnel — aumenti la dimensione del tessuto nervoso che attraversa il tunnel. Havel sezionato 68 piedi e ha scoperto la biforcazione si è verificato all’interno o dopo il tunnel nel 93 per cento dei piedi.2 La biforcazione si è verificata prima del tunnel nel 7 per cento dei piedi, producendo due nervi invece di uno che attraversa il tunnel., Questo aumento del tessuto nervoso potrebbe rendere il nervo più suscettibile alle lesioni causate dall’infiammazione delle guaine tendinee e dal movimento della fascia plantare? La sindrome del tunnel tarsale si verifica con una frequenza percentuale 7 nella popolazione generale per abbinare questa variante anatomica? Il nervo biforcato ora entra nel piede al canale abduttore, che è tradizionalmente indicato come la porta pedis. Edwards è stato uno dei primi autori a suggerire questa zona di estrema costrizione può essere influente nel produrre sintomi come il nervo inceppato nel tunnel.,3 Chirurghi esperti sanno che non ispezionare quest’area aumenta la possibilità di recidiva. La fascia dell’abduttore hallucis aiuta a formare questo portale e l’ipertrofia di questo muscolo deve esercitare una maggiore pressione sul nervo. La dorsiflessione del primo raggio – che è comune con l’eccessiva pronazione-potrebbe essere un fattore che contribuisce all’uso eccessivo dell’ipertrofia dell’abduttore hallucis e alla costrizione del nervo?
Comprendere le potenziali cause di TTS
Un modo utile per esaminare i fattori che producono la sindrome del tunnel tarsale è identificare fattori estrinseci e fattori intrinseci., Queste categorie sono correlate, ma la divisione aiuta con la diagnosi differenziale e aiuta nella selezione di un trattamento più mirato. I fattori estrinseci di solito producono sintomi della sindrome del tunnel tarsale ma non sono correlati direttamente alla patomeccanica della sindrome. L’ernia di L4 attraverso S3 può produrre sintomi esatti della sindrome del tunnel tarsale, ma non è correlata alla patologia del piede. Chiaramente ovvia è la conclusione che cambiare la meccanica del piede non può invertire questa radicolopatia o i sintomi., Fattori estrinseci ancora più prossimali includono varicosità della vena tibiale all’interno del tunnel e dei gangli, neuropatia diabetica, artropatie sieropositive e sieronegative e, in un caso riportato, lipoma vicino al malleolo mediale. La maggior parte di questi eventi esercita una pressione diretta, che è di natura ischemica, sul nervo e raramente coinvolge fattori meccanici del piede. I fattori intrinseci comprendono la posizione anormale del piede che produce la lesione della trazione al nervo o il trauma diretto di compressione dal retinaculum del flessore e dalle sue strutture circostanti., Una breve visita alla letteratura più recente sulla patomeccanica della sindrome del tunnel tarsale fa luce sul perché la terapia ortottica funziona e perché la terapia ortottica potrebbe aiutare a evitare l’intervento chirurgico (vedi “Perché si dovrebbe diffidare dell’intervento chirurgico” di seguito).
Perché si dovrebbe diffidare dell’intervento chirurgico
La maggior parte dei podologi si avvicina all’intervento chirurgico per la sindrome del tunnel tarsale con cautela a causa dell’elevata incidenza di complicanze postoperatorie, in particolare disfunzione sensoriale. Recentemente, Gundring, et. al.,, pubblicato la loro analisi di risultato di 68 rilasci di tunnel tarsale e mostrò che il 100 percento dei pazienti sviluppò il segno di Tinel positivo postoperatorio e la velocità di conduzione nervosa motoria anormale.4 Almeno, ora sappiamo tracciare questa complicazione preoperatoria “come previsto” nel nostro consenso. Lo studio ha documentato che l ‘ 85% dei pazienti, indipendentemente da questa complicazione, ha valutato il successo dell’intervento. L’anno scorso, Raikin ha riferito che operare una seconda volta per decomprimere il nervo raramente ha migliorato le condizioni del paziente. Sembra che l’intervento chirurgico sia un affare one-shot.,5
Cosa rivela la letteratura sulla diagnosi di TTS
Durante l’ultimo anno, sono comparsi avvertimenti in letteratura sulla diagnosi e l’inizio del trattamento senza stabilire una diagnosi differenziale per fattori estrinseci. Fujita ha riportato casi di gangli intrafascicolari che causano sintomi della sindrome del tunnel tarsale e Marui ha riportato neurilemomi profondi che imitano la sindrome del tunnel tarsale.6,7 Entrambi gli autori hanno raccomandato di ottenere una risonanza magnetica delle aree dopo test di velocità anormali ma prima dell’intervento chirurgico., Quest’anno, Mondelli ha offerto un nuovo modo per classificare la sindrome del tunnel tarsale confrontando DML (latenza motoria distale), SCV (velocità di conduzione sensoriale) e SAP (potenziale d’azione sensoriale).8 Se invii i tuoi pazienti per test neurologici, il rapporto che ricevi può utilizzare questa nuova classificazione, che è utile anche per determinare l’esito clinico. Il sistema utilizza una “scala di gravità elettrofisiologica” per classificare la sindrome del tunnel tarsale dal primo al quinto grado. Ulteriori studi hanno indirizzato l’attenzione verso il movimento e la posizione del piede come indizi sull’eziologia biomeccanica della TTS., Il primo è stato uno studio di Labib, che ha seguito 286 pazienti per un periodo di tre anni e ha sviluppato una nuova triade di dolore al tallone che sembra guadagnare popolarità nella comunità ortopedica.9 La sindrome HPT comprende fascite plantare, dolore al tallone, tendinite tibiale posteriore e sindrome del tunnel tarsale. Ritiene dallo studio che una ” mancanza di supporto muscolare dell’arco longitudinale del piede (disfunzione del tendine posteriore in termini di podologia) produce la lesione da trazione al nervo tibiale e alla sindrome del tunnel tarsale.,”Un test raccomandato da Kinoshita aiuta a diagnosticare la sindrome del tunnel tarsale ma fa anche luce sull’eziologia.10 Raccomanda di tenere il piede in dorsiflessione ed eversione per 15 secondi prima di condurre studi sulla velocità. Se si verifica parestesie sull’aspetto plantare del piede, crede che sia un segno positivo schiacciante della sindrome del tunnel tarsale. In seguito ha operato su questi individui e ha confermato la diagnosi. Se la pronazione del piede in questo test produce sintomi, sembra una deduzione logica che la terapia ortottica, che impedisce questa posizione, può aiutare a ridurre i sintomi., L’articolo conferma che un test Kinoshita positivo è estremamente accurato nell’identificare la patologia. La parte più convincente della letteratura recente è un elegante lavoro di Trepman, che ha effettivamente misurato la pressione dello spazio anatomico nel compartimento del tunnel tarsale con il piede in varie posizioni.11 Scoprì un aumento di pressione nel tunnel quando il piede era pronato. Questo aumento è stato in media di 32 mmHg rispetto a poco più di 1 mm quando il piede era in posizione neutra., Trepman ha anche scoperto che l’inversione del piede e la flessione plantare della caviglia hanno ridotto significativamente la pressione del compartimento tarsale.
I plantari possono avere un impatto sulla TTS?
an usiamo queste informazioni da questi articoli per produrre migliori risultati clinici per podologia e ortesi terapia? Consideriamo alcune raccomandazioni., Se la mancanza di supporto per arco longitudinale cause di trazione lesione del nervo tibiale; se la pronazione del piede produce sintomi in un test; se pronazione aumenta tunnel pressione sul nervo; e se plantarflexion e inversione di diminuire il tunnel di pressione; quindi un plantare dispositivo che supporta l’arco longitudinale, diminuisce pronatory movimento e plantarflexes l’articolazione della caviglia avrà un effetto positivo.9,10,11 Possiamo produrre un dispositivo ortotico specifico per patologia che raggiunga questo obiettivo? Che aspetto avrebbe? Un ampio dispositivo di materiale semirigido è un buon inizio., Maggiore è la superficie che tocca il piede, maggiore sarà l’effetto sul controllo del movimento del piede. Maggiore è la superficie, le forze ortesi più efficaci. Una tecnica mediale skive cast (Kirby Skive) è un aumento sulla parte interna della coppa tallone.12 È disponibile in lieve (2 mm), forte (4 mm) e molto forte (6 mm). Sviluppata nel 1992, questa tecnica aumenta la forza reattiva del terreno attraverso l’ortesi sul lato plantare mediale del calcagno, diminuendo la motivazione a evert e incoraggiando l’inversione del tallone., Questa tecnica richiede una coppa profonda del tallone (16 mm) e un post posteriore duro per la stabilità ortesi. Si dovrebbe aggiungere un sollevamento del tallone al dispositivo poiché l’innalzamento dell’altezza dell’ortesi prossimale pone l’articolazione della caviglia in una posizione plantare. Plantarflexing e invertendo il piede diminuisce la pressione del tunnel.11 Pertanto, un ortesi specifico per patologia per sollievo sindrome del tunnel tarsale sarebbe semi-rigido o rigido, avere un riempimento minimo e un 4 mm skive mediale, un’ampia larghezza, una profonda 16 + mm tallone coppa, un 0/0 post rearfoot e un 3-a 6 mm tallone ascensore., Ricorda che un ortesi è efficace solo se il paziente lo indossa in una scarpa che ha una suola abbastanza rigida in modo da non torcere l’avampiede al piede posteriore durante l’andatura e prevenire l’eversione calcaneare. La letteratura suggerisce che il movimento anormale del piede e una posizione everted del tallone contribuiscono alla patologia relativa alla sindrome del tunnel tarsale. La logica e le informazioni aneddotiche sembrano suggerire che un’ortesi correttamente prescritta e costruita può prevenire, limitare o invertire alcune delle patologie e ridurre la sintomatologia.,
Note finali
Sfortunatamente, il lavoro citato sopra che documenta nuove informazioni sulla sindrome del tunnel tarsale negli ultimi quattro anni non è stato prodotto né sponsorizzato dalla professione podologica. Tuttavia, uno studio di risultato che utilizza un’ortesi specifica della patologia per ridurre i sintomi della sindrome del tunnel tarsale su scala universale farebbe avanzare notevolmente la reputazione dei podologi come esperti del piede. Il Dr. Scherer è il presidente del Dipartimento di Biomeccanica applicata presso la California School of Podiatric Medicine presso il Samuel Merritt College., È anche Direttore medico podiatrico presso ProLab Orthotics.
1. Keck C: La sindrome del tunnel tarsale. J Bone Giunto Surg Am 1962:44:180.
2. Havel P, Ebraheim N, et al: ramificazione del nervo tibiale nel tunnel tarsale, Piede e caviglia 9: 117, 1988.
3. Edwards W, Lincoln R, et al, La sindrome del tunnel tarsale: diagnosi e trattamento, JAPMA 207: 716,1969
4. Gundring WH, Shields B, Wenger S: Un’analisi dei risultati del trattamento chirurgico della sindrome del tunnel tarsale. Piede e caviglia Int 2003 luglio;24(7):545.
5. Raikin SM: Fallita chirurgia sindrome del tunnel tarsale. Cliniche del piede e della caviglia., Marzo;8(1):159.
6. Fujita I, Matsumotok: sindrome del tunnel tarsale causata dal ganglio epineurale del nervo tibiale posteriore. J Chirurgia del piede e della caviglia 2004 maggio giugno; 43 (3): 185.
7. Marui T, Yamamoto T, Akisue T: Neurilemmoma nel piede come causa del dolore al tallone: Una relazione di due casi: Piede caviglia Int 2004: Feb; 25(2)107.
8. Mondelli M, Morana P, Padova L: Una scala di gravità elettrofisiologica nella sindrome del tunnel tarsale. Acta Neuro Scand 2004: Aprile; 109 (4):284
9., Labib SA, Gould JS: Heel pain triad (HPT) la combinazione di fascite plantare, disfunzione del tendine tibiale posteriore e sindrome del tunnel tarsale: Piede caviglia Int 2002: Mar 23 (3): 212.
10. Kinoshita M, Okuda R, Monkawa J: Un nuovo test per TTS. J Bone Joint Surg Am 2002:Sept;04-A(9):1714-5
11. Trepman E, Kadel NJ: Effetto della posizione del piede e della caviglia sulla pressione del compartimento del tunnel tarsale. Piede caviglia Int 2000: Novembre 20(11):721.
12. Kirby KA: La tecnica skive mediale del tallone: migliorare il controllo della pronazione nelle ortesi del piede. JAPMA 82:177,192.
Riferimento aggiuntivo
13., Reade B, Longo D, Keller M: Sindrome del tunnel tarsale:cliniche in Pod Med e Surg, luglio 2001, 18: 395-408.