podotherapeuten behandelen het tarsaal tunnelsyndroom (TTS) al tientallen jaren op conservatieve wijze, hoewel er geen klinisch uitkomstonderzoek is om de werkzaamheid van orthesen voor dit syndroom te documenteren. De meeste podotherapeuten vertrouwen op het anekdotische bewijs en hun eigen ervaring om orthesen voor te schrijven, die bedoeld zijn om de positie van de voet te veranderen en het trauma en de tractie van de achterste tibiale zenuw bij de flexor retinaculum te verminderen., Voor het eerst gedefinieerd door Keck in 1962, tarsal tunnelsyndroom is een relatief veel voorkomend probleem dat podotherapeuten zien in hun praktijk en wordt vaak geassocieerd met extreem pronated voeten en patiënten met staande beroepen.1 het kenmerk van het syndroom is pijn in de proximale mediale boog met paresthesieën die zich uitstrekken langs de loop van de mediale en laterale plantaire zenuw., Het denken is dat de pathologie is het resultaat van tractie op de tibiale zenuw en compressie door de flexor retinaculum of optreedt als gevolg van compressie van de mediale plantaire zenuw als het perforeert de fascia en intrinsiek op de porta pedis. Conservatieve behandeling is altijd de eerste stap. Dit omvat het omsnoeren en orthesen om de voet in een minder pronated positie te houden. Men kan antiinflammatory of verdovingsmiddeleninjecties op sommige gebieden gebruiken om bijkomende symptomen te verminderen., In geval van resistente pathologie, podotherapeuten zou overgaan tot chirurgische behandeling door het vrijgeven van de retinaculum bij de mediale malleolus of decomprimeren van de zenuw bij de porta pedis.
het beoordelen van de anatomie van het tarsale tunnelsyndroom
echter, alvorens de etiologie, pathologie en differentiële diagnose van het tarsale tunnelsyndroom te bespreken, moet men een sterk inzicht hebben in de betrokken anatomie. Immers, het is zeer waarschijnlijk dat abnormale anatomie of disfunctie als gevolg van abnormale anatomie die het trauma veroorzaakt op de zenuw leidt tot de symptomen die we tarsale tunnel syndroom noemen., De tarsale tunnel is eigenlijk een kanaal geproduceerd door de septa van de flexor retinaculum, die een voortdurend veranderende volume afhankelijk van de positie van de voet. De flexor retinaculum vermengt zich met de plantaire fascia en wordt tot op zekere hoogte beïnvloed door de spanning op deze structuur aangezien de flexor retinaculum en de plantaire fascia beide aan de calcaneus verankerd en met elkaar verbonden zijn. Spanning op de plantaire fascia (denk pronatie) kan de spanning op het retinaculum beïnvloeden en het volume van de tunnel veranderen., Vier vezelige septa komen uit het inwendige oppervlak van de flexor retinaculum. Ze creëren elk een onafhankelijk kanaal dat beenstructuren toelaat om over te stappen op voetstructuren. Het derde kanaal, dat van mediaal naar lateraal telt, bevat de zenuw met de vasculaire structuren. De wanden van de tunnel zijn de septa, het dak is het retinaculum en de vloer is de schede van de drie flexorpezen. Zwelling van de peesscheden van overmatig gebruik, trauma of ontsteking heeft het vermogen om ook het volume van de tunnel te verminderen. Het draait allemaal om de grootte., Niet alleen is de grootte van de tunnel kwetsbaar voor de zwelling en beweging van de structuren die het maken, maar een auteur gelooft dat de bifurcatie van de zenuw — voordat deze de tunnel ingaat — de grootte van het zenuwweefsel dat door de tunnel gaat vergroot. Havel ontleed 68 voet en ontdekte de bifurcatie vond plaats binnen of na de tunnel in 93 procent van de voeten.2 de bifurcatie vond plaats voor de tunnel in 7 procent van de voeten, het produceren van twee zenuwen in plaats van een doorkruising van de tunnel., Kan deze toename van zenuwweefsel de zenuw vatbaarder maken voor letsel door ontsteking van de peesscheden en beweging van de plantaire fascia? Komt het tarsale tunnelsyndroom voor met een frequentie van 7 procent in de algemene bevolking die overeenkomt met deze anatomische variant? De gespleten zenuw komt nu in de voet bij het abductorkanaal, dat traditioneel wordt aangeduid als de porta pedis. Edwards was een van de eerste auteurs die suggereerde dat dit gebied van extreme vernauwing even invloedrijk kan zijn in het veroorzaken van symptomen als de zenuw die vastzit in de tunnel.,3 ervaren chirurgen weten dat het niet inspecteren van dit gebied de kans op herhaling verhoogt. De fascia van de abductor hallucinis helpt dit portaal te vormen en hypertrofie van deze spier moet meer druk op de zenuw uitoefenen. Kan de dorsiflexion van de eerste straal-die gebruikelijk is met overmatige pronatie-een bijdragende factor zijn tot overmatige hypertrofie van de abductor hallucinis en vernauwing van de zenuw?
inzicht in de mogelijke oorzaken van TTS
een nuttige manier om te kijken naar factoren die het tarsale tunnelsyndroom veroorzaken is het identificeren van extrinsieke factoren en intrinsieke factoren., Deze categorieën zijn onderling verbonden, maar de divisie helpt met de differentiële diagnose en helpt bij het selecteren van een meer gerichte behandeling. Extrinsieke factoren veroorzaken meestal symptomen van het tarsale tunnelsyndroom, maar zijn niet direct gerelateerd aan pathomechanica van het syndroom. Herniatie van L4 door S3 kan exacte tarsale tunnelsyndroom symptomen veroorzaken, maar is niet gerelateerd aan pathologie in de voet. Duidelijk voor de hand ligt de conclusie dat het veranderen van de mechanica van de voet deze radiculopathie of de symptomen niet kan omkeren., Nog meer proximale extrinsieke factoren omvatten varicositeiten van de tibiale vena commitantes binnen de tunnel en ganglions, diabetische neuropathie, seropositieve en seronegatieve artropathieën en, in een gemeld geval, lipoom in de buurt van de mediale malleolus. De meeste van deze gebeurtenissen zetten directe druk, die ischemisch van aard is, op de zenuw en betrekken zelden mechanische factoren van de voet. Intrinsieke factoren omvatten de abnormale positie van de voet die tractie letsel aan de zenuw of directe compressie trauma door de flexor retinaculum en de omliggende structuren., Een kort bezoek aan de meest recente literatuur over de pathomechanica van het tarsale tunnelsyndroom werpt licht op waarom orthopedische therapie werkt en waarom orthopedische therapie zou kunnen helpen bij het voorkomen van chirurgische interventie (zie “waarom men op zijn hoede moet zijn voor chirurgische interventie” hieronder).
waarom men op zijn hoede moet zijn voor chirurgische interventie
De meeste podotherapeuten benaderen chirurgische interventie voor tarsaal tunnelsyndroom voorzichtig vanwege de hoge incidentie van postoperatieve complicatie, in het bijzonder sensorische dysfunctie. Onlangs, Gundring, et. al.,, publiceerde hun outcome analysis van 68 tarsale tunnel releases en toonde aan dat 100 procent van de patiënten een positieve Tinel ‘ s teken postoperatief en abnormale motorische zenuwgeleiding snelheid ontwikkeld.4 tenminste, we weten nu om deze complicatie preoperatief in kaart te brengen “zoals verwacht” in onze toestemming. De studie documenteerde dat 85 procent van de patiënten, ongeacht deze complicatie, de operatie succesvol beoordeelde. Vorig jaar meldde Raikin dat een tweede keer opereren om de zenuw te decomprimeren zelden de toestand van de patiënt verbeterde. Het lijkt erop dat een chirurgische ingreep eenmalig is.,5
wat uit de literatuur blijkt over het diagnosticeren van TTS
gedurende het afgelopen jaar zijn er waarschuwingen verschenen in de literatuur over het stellen van een diagnose en het starten van de behandeling zonder een differentiële diagnose voor extrinsieke factoren vast te stellen. Fujita rapporteerde gevallen van intrafasciculaire ganglions die symptomen van het tarsale tunnelsyndroom veroorzaakten en Marui rapporteerde diepgewortelde neurilemomas die het tarsale tunnelsyndroom nabootsten.6,7 beide auteurs adviseerden een MRI van de gebieden te verkrijgen na abnormale snelheidstesten maar voorafgaand aan de operatie., Dit jaar bood Mondelli een nieuwe manier om het tarsale tunnelsyndroom te classificeren door DML (distale motorische latentie), SCV (sensorische geleidingssnelheid) en SAP (sensorische actiepotentiaal) te vergelijken.8 Als u uw patiënten voor neurologische testen stuurt, kan het rapport dat u terug ontvangt deze nieuwe classificatie gebruiken, wat ook nuttig is bij het bepalen van de klinische uitkomst. Het systeem maakt gebruik van een “electrofysiologische ernst schaal” om tarsaal tunnelsyndroom te classificeren van graad één tot graad vijf. Verdere studies richtten de aandacht op voetbeweging en positie als aanwijzingen voor de biomechanische etiologie van TTS., De eerste was een studie van Labib, die 286 patiënten over een periode van drie jaar volgde en een nieuwe hielpijntriade ontwikkelde die aan populariteit lijkt te winnen in de orthopedische gemeenschap.Het HPT-syndroom omvat plantaire fasciitis, hielpijn, posterieure tibiale tendinitis en tarsale tunnelsyndroom. Hij gelooft uit de studie dat een ” gebrek aan spierondersteuning van de longitudinale boog van de voet (posterieure peesdisfunctie in podologie termen) veroorzaakt de tractie letsel aan de tibiale zenuw en tarsale tunnel syndroom.,”Een door Kinoshita aanbevolen test helpt het tarsale tunnelsyndroom te diagnosticeren, maar werpt ook licht op de etiologie.10 hij beveelt aan om de voet 15 seconden in dorsiflexion en eversion te houden voordat hij snelheidstudies uitvoert. Als paresthesieën op het plantaire aspect van de voet optreedt, gelooft hij dat het een overweldigend positief teken is van tarsaal tunnelsyndroom. Later opereerde hij deze individuen en bevestigde de diagnose. Als pronatie van de voet in deze test symptomen veroorzaakt, lijkt het een logische conclusie dat orthotische therapie, die deze positie voorkomt, kan helpen bij het verminderen van symptomen., Het artikel bevestigt dat een positieve Kinoshita-test uiterst nauwkeurig is bij het identificeren van pathologie. Het meest overtuigende deel van de recente literatuur is een elegant werkstuk van Trepman, die de anatomische ruimtedruk in het tarsale tunnelcompartiment met de voet in verschillende posities meet.11 hij ontdekte een toename van de druk in de tunnel toen de voet werd pronated. Deze toename was gemiddeld 32 mmHg in vergelijking met iets meer dan 1 mm wanneer de voet in neutrale posities was., Trepman ontdekte ook dat inversie van de voet en plantarflexion van de enkel de druk van het tarsale compartiment aanzienlijk verminderde.
kan Orthopedie een Impact hebben op TTS?
an gebruiken we deze informatie uit deze artikelen om betere klinische resultaten voor podologie en orthopedische therapie te produceren? Laten we een aantal aanbevelingen overwegen., Als het gebrek aan longitudinale boog ondersteuning veroorzaakt tractie letsel aan de tibiale zenuw; als pronatie van de voet produceert symptomen in een test; als pronatie verhoogt tunnel druk op de zenuw; en als plantarflexion en inversie daling tunnel druk; dan is een orthese apparaat dat de longitudinale boog ondersteunt, vermindert pronatory beweging en plantarflexen het enkelgewricht zal een positief effect hebben.9,10,11 kunnen we een pathologie specifiek orthotisch apparaat produceren dat dit doel bereikt? Hoe zou het eruit zien? Een breed apparaat van semi-rigide materiaal is een goede start., Hoe meer oppervlak de voet raakt, hoe groter het effect dat u heeft op de bewegingscontrole van de voet. Hoe groter het oppervlak, hoe effectiever orthese krachten. Een medial skive cast techniek (Kirby Skive) is een stijging aan de binnenkant van de hielbeker.12 Het komt in mild (2 mm), sterk (4 mm) en zeer sterk (6 mm). Ontwikkeld in 1992, deze techniek verhoogt de grond reactieve kracht door middel van de orthese op de mediale plantaire kant van de calcaneus, het verminderen van de motivatie om evert en het stimuleren van inversie van de hiel., Deze techniek vereist een diepe hielbeker (16 mm) en een harde achtervoetstang voor orthopedische stabiliteit. Men moet een hiellift aan het apparaat toevoegen omdat het verhogen van de hoogte van de proximale orthese het enkelgewricht in een plantarflexorische positie plaatst. Plantarflexing en het omkeren van de voet vermindert de tunneldruk.11 daarom zou een pathologie specifieke orthese voor tarsale tunnelsyndroom verlichting semi-stijf of stijf zijn, een minimale vulling en een 4 mm mediale skive, een brede breedte, een diepe 16+ mm hielbeker, een 0/0 achtervoet post en een 3 – tot 6 mm hiellift., Vergeet niet dat een orthese is alleen effectief als de patiënt draagt in een schoen die een stijve genoeg zool om niet torque de voorvoet naar de achtervoet tijdens het lopen en calcaneale eversion te voorkomen. De literatuur suggereert dat abnormale voetbeweging en een everted positie van de hiel bijdragen aan de pathologie gerelateerd aan tarsaal tunnelsyndroom. Logica en anekdotische informatie lijken te suggereren dat een goed voorgeschreven en geconstrueerde orthesen een deel van de pathologie kunnen voorkomen, beperken of omkeren en de symptomatologie verminderen.,
eindnoten
helaas werd het bovengenoemde geciteerde werk waarin nieuwe informatie over het tarsale tunnelsyndroom in de afgelopen vier jaar werd gedocumenteerd, niet geproduceerd of gesponsord door het beroep van podotherapeut. Echter, een outcome studie met behulp van een pathologie specifieke orthesen om tarsale tunnelsyndroom symptomen op een universele schaal zou sterk vooruit de reputatie van Podotherapeuten als experts van de voet. Scherer is de voorzitter van de afdeling toegepaste biomechanica aan de California School Of Podiatric Medicine aan Samuel Merritt College., Hij is ook de Podiatric Medical Director bij Prolab Orthotics.
1. Keck C: het tarsale tunnelsyndroom. J Bot Joint Surg Am 1962: 44: 180.
2. Havel P, Ebraheim N, et al: Tibial nerve branching in the tarsal tunnel, Foot and Ankle 9: 117, 1988.
3. Edwards W, Lincoln R, et al, the tarsal tunnel syndrome: Diagnosis and treatment, JAPMA 207: 716,1969 Gundring WH, Shields B, Wenger S: an outcome analysis of surgical treatment of tarsal tunnel syndrome. Voet en enkel int 2003 juli;24(7):545.
5. Raikin SM: mislukte tarsale tunnelsyndroom operatie. Voet-en Enkelklinieken., Maart; 8 (1): 159.
6. Fujita I, Matsumotok: Tarsaal tunnelsyndroom veroorzaakt door epineuraal ganglion van de posterieure tibiale zenuw. J voet – en enkelchirurgie 2004 mei juni; 43 (3): 185.
7. Marui T, Yamamoto T, Akisue T: Neurilemmoma in the foot as a cause of hiel pain: a report of two cases: Foot Ankle Int 2004: Feb; 25 (2)107.
8. Mondelli M, Morana P, Padua L: An electrofysiological severity scale in tarsal tunnel syndrom. Acta Neuro Scand 2004: April; 109 (4):284
9., Labib SA, Gould JS: hielpijn triad (HPT) de combinatie van plantaire fasciitis, posterior tibial pees dysfunctie en tarsal tunnel syndrome: voet enkel Int 2002:Mar 23(3): 212.
10. Kinoshita M, Okuda R, Monkawa J: een nieuwe test voor TTS. J Bone Joint Surg am 2002: Sept; 04-A (9): 1714-5
11. Trepman E, Kadel NJ: Effect van voet en enkel positie op tarsale tunnel compartiment druk. Voet Enkel Int 2000: Nov 20 (11): 721.
12. Kirby KA: de mediale heel skive techniek: verbetering van de pronatie controle in Voet orthesen. JAPMA 82: 177,192.
aanvullende referentie
13., Reade B, Longo D, Keller M: Tarsal tunnel syndrome: Clinics in Pod Med and Surg, juli 2001, 18: 395-408.