Podologen behandeln das Tarsaltunnelsyndrom (TTS) seit Jahrzehnten konservativ, obwohl es keine klinische Ergebnisstudie gibt, die die Wirksamkeit von Orthesen für dieses Syndrom dokumentiert. Die meisten Podologen verlassen sich auf die anekdotischen Beweise und ihre eigenen Erfahrungen, um Orthesen zu verschreiben, die die Position des Fußes verändern und das Trauma und die Traktion des hinteren Tibialnervs am Flexorretinaculum reduzieren sollen., Das Tarsaltunnelsyndrom, das erstmals 1962 von Keck definiert wurde, ist ein relativ häufiges Problem, das Podologen in ihrer Praxis sehen, und wird häufig mit extrem geschwächten Füßen und Patienten mit stehenden Berufen in Verbindung gebracht.1 Das Kennzeichen des Syndroms sind Schmerzen im proximalen medialen Bogen mit Parästhesien, die sich entlang des Verlaufs des medialen und lateralen Plantarnervs erstrecken., Das Denken ist, dass die Pathologie das Ergebnis einer Traktion des N. tibialis und einer Kompression durch das Flexor-Retinaculum ist oder aufgrund einer Kompression des N. medialis plantar auftritt, da er die Faszie und die intrinsischen an der Porta pedis perforiert. Konservative Behandlung ist immer der erste Schritt. Dazu gehören Umreifung und Orthesen, um den Fuß in einer weniger pronierten Position zu halten. Man kann entzündungshemmende oder anästhetische Injektionen in einigen Bereichen verwenden, um Begleiterscheinungen zu reduzieren., In Fällen einer resistenten Pathologie würden Podologen mit einer chirurgischen Behandlung fortfahren, indem sie das Retinaculum am medialen Malleolus freigeben oder den Nerv am Porta pedis dekomprimieren.
Überprüfung der Anatomie des Tarsaltunnelsyndroms
Bevor man jedoch die Ätiologie, Pathologie und Differentialdiagnose des Tarsaltunnelsyndroms diskutiert, muss man die betroffene Anatomie gut verstehen. Schließlich ist es sehr wahrscheinlich, dass eine abnormale Anatomie oder Funktionsstörung aufgrund einer abnormalen Anatomie, die das Trauma am Nerv hervorruft, zu den Symptomen führt, die wir Tarsaltunnelsyndrom nennen., Der Tarsaltunnel ist eigentlich ein Kanal, der von den Septen des Flexor-Retinaculums erzeugt wird und dessen Volumen sich ständig ändert, abhängig von der Position des Fußes. Das Flexor Retinaculum vermischt sich mit der Plantarfaszie und wird bis zu einem gewissen Grad von der Spannung dieser Struktur beeinflusst, da das Flexor Retinaculum und die Plantarfaszie beide am Kalkaneus verankert und miteinander verbunden sind. Die Spannung an der Plantarfaszie (denken Sie an Pronation) kann die Spannung am Retinaculum beeinflussen und das Volumen des Tunnels verändern., Vier faserige Septen treten aus der Innenfläche des Flexor-Retinaculums aus. Sie schaffen jeweils einen unabhängigen Kanal, der es Beinstrukturen ermöglicht, zu Fußstrukturen überzugehen. Der dritte Kanal, der von medial bis lateral zählt, enthält den Nerv mit den Gefäßstrukturen. Die Wände des Tunnels sind die Septen, das Dach ist das Retinaculum und der Boden ist die Hülle der drei Beugesehnen. Schwellung der Sehnenscheiden durch Überbeanspruchung, Trauma oder Entzündung hat die Fähigkeit, auch das Volumen des Tunnels zu verringern. Es geht um die Größe., Die Größe des Tunnels ist nicht nur anfällig für die Schwellung und Bewegung der Strukturen, die ihn bilden, sondern ein Autor glaubt, dass die Gabelung des Nervs — bevor er in den Tunnel eintritt — die Größe des Nervengewebes erhöht, das durch den Tunnel geht. Havel seziert 68 Füße und entdeckte die Gabelung innerhalb oder nach dem Tunnel in 93 Prozent der Füße aufgetreten.2 Die Gabelung trat vor dem Tunnel in 7 Prozent der Füße auf und erzeugte zwei Nerven, anstatt einen, der den Tunnel durchquerte., Könnte diese Zunahme des Nervengewebes den Nerv anfälliger für Verletzungen durch Entzündungen der Sehnenscheiden und Bewegungen der Plantarfaszie machen? Tritt das Tarsaltunnelsyndrom in der Allgemeinbevölkerung mit einer Häufigkeit von 7 Prozent auf, die dieser anatomischen Variante entspricht? Der gegabelte Nerv tritt nun am Abduktorkanal in den Fuß ein, der traditionell als Porta pedis bezeichnet wird. Edwards war einer der ersten Autoren, der vorschlug, dass dieser Bereich extremer Verengung bei der Erzeugung von Symptomen genauso einflussreich sein könnte wie der im Tunnel eingeklemmte Nerv.,3 Erfahrene Chirurgen wissen, dass die Nichteinhaltung dieses Bereichs die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens erhöht. Die Faszie des Entführers Hallucis hilft, dieses Portal zu bilden, und Hypertrophie dieses Muskels muss einen größeren Druck auf den Nerv ausüben. Könnte die Dorsiflexion des ersten Strahls-die bei übermäßiger Pronation üblich ist-ein Faktor für eine übermäßige Hypertrophie der Halluzis des Entführers und eine Verengung des Nervs sein?
Verständnis der möglichen Ursachen von TTS
Eine hilfreiche Möglichkeit, Faktoren zu untersuchen, die das Tarsaltunnelsyndrom hervorrufen, besteht darin, extrinsische Faktoren und intrinsische Faktoren zu identifizieren., Diese Kategorien sind miteinander verknüpft, aber die Teilung hilft bei der Differentialdiagnose und hilft bei der Auswahl einer gezielteren Behandlung. Extrinsische Faktoren erzeugen normalerweise Symptome des Tarsaltunnelsyndroms, stehen jedoch nicht in direktem Zusammenhang mit der Pathomechanik des Syndroms. Herniation von L4 durch S3 kann genaue Symptome des Tarsaltunnelsyndroms hervorrufen, hat jedoch nichts mit der Pathologie im Fuß zu tun. Offensichtlich ist die Schlussfolgerung, dass eine Veränderung der Fußmechanik diese Radikulopathie oder die Symptome nicht umkehren kann., Zu den proximaleren extrinsischen Faktoren gehören Varikositäten der Vena tibialis innerhalb des Tunnels und der Ganglien, diabetische Neuropathie, seropositive und seronegative Arthropathien und in einem berichteten Fall Lipome in der Nähe des medialen Malleolus. Die meisten dieser Ereignisse üben direkten Druck, der ischämischer Natur ist, auf den Nerv aus und beinhalten selten mechanische Faktoren des Fußes. Intrinsische Faktoren beinhalten die abnormale Position des Fußes, die eine Traktionsverletzung des Nervs oder ein direktes Kompressionstrauma durch das Flexor-Retinaculum und seine umgebenden Strukturen hervorruft., Ein kurzer Besuch in der neuesten Literatur zur Pathomechanik des Tarsaltunnelsyndroms beleuchtet, warum die Orthesentherapie funktioniert und warum die Orthesentherapie dazu beitragen kann, chirurgische Eingriffe zu vermeiden (siehe „Warum man sich vor chirurgischen Eingriffen hüten sollte“ unten).
Warum man sich vor chirurgischen Eingriffen hüten sollte
Die meisten Podologen gehen wegen der hohen Inzidenz postoperativer Komplikationen, insbesondere sensorischer Dysfunktion, vorsichtig mit chirurgischen Eingriffen beim Tarsaltunnelsyndrom um. Vor kurzem, Gundring, et. Al.,, veröffentlichte ihre Ergebnisanalyse von 68 Tarsaltunnelfreisetzungen und zeigte, dass 100 Prozent der Patienten postoperativ ein positives Tinel-Zeichen und eine abnormale motorische Nervenleitungsgeschwindigkeit entwickelten.4 Zumindest wissen wir jetzt, dass wir diese Komplikation präoperativ „wie erwartet“ in unserer Zustimmung aufzeichnen müssen. Die Studie dokumentierte, dass 85 Prozent der Patienten unabhängig von dieser Komplikation die Operation als erfolgreich bewerteten. Letztes Jahr berichtete Raikin, dass ein zweites Mal operiert wurde, um den Nerv zu dekomprimieren, selten den Zustand des Patienten verbesserte. Es scheint, chirurgische intervention ist ein one-shot-deal.,5
Was die Literatur über die Diagnose von TTS
Im vergangenen Jahr enthüllt, sind in der Literatur Warnungen über die Diagnose und den Beginn der Behandlung aufgetaucht, ohne eine Differentialdiagnose für extrinsische Faktoren zu erstellen. Fujita berichtete über Fälle von intrafaszikulären Ganglien, die Symptome des Tarsaltunnelsyndroms verursachten, und Marui berichtete über tiefsitzende Neurilemome, die das Tarsaltunnelsyndrom nachahmen.6,7 Beide Autoren empfahlen, nach abnormalen Geschwindigkeitstests, jedoch vor der Operation, eine MRT der Bereiche zu erhalten., In diesem Jahr bot Mondelli eine neue Methode zur Klassifizierung des Tarsaltunnelsyndroms an, indem DML (distale Motorlatenz), SCV (sensorische Leitungsgeschwindigkeit) und SAP (sensorisches Aktionspotential) verglichen wurden.8 Wenn Sie Ihre Patienten zu neurologischen Tests schicken, kann der Bericht, den Sie zurückerhalten, diese neue Klassifikation verwenden, die auch bei der Bestimmung des klinischen Ergebnisses nützlich ist. Das System verwendet eine“ elektrophysiologische Schweregradskala“, um das Tarsaltunnelsyndrom von Grad eins bis Grad fünf zu klassifizieren. Weitere Studien richteten die Aufmerksamkeit auf die Fußbewegung und-position als Hinweise auf die biomechanische Ätiologie von TTS., Die erste war eine Studie von Labib, die 286 Patienten über einen Zeitraum von drei Jahren verfolgte und eine neue Fersenschmerztriade entwickelte, die in der orthopädischen Gemeinschaft an Popularität zu gewinnen scheint.9 Das HPT-Syndrom umfasst Plantarfasziitis, Fersenschmerzen, posteriore Tibial Tendinitis und Tarsaltunnelsyndrom. Er glaubt aus der Studie, dass ein “ Mangel an muskulärer Unterstützung des Längsgewölbes des Fußes (posteriore Sehnenfunktionsstörung in podologischer Hinsicht) die Traktionsverletzung des Tibialnervs und des Tarsaltunnelsyndroms hervorruft.,“Ein von Kinoshita empfohlener Test hilft bei der Diagnose des Tarsaltunnelsyndroms, beleuchtet aber auch die Ätiologie.10 Er empfiehlt, den Fuß 15 Sekunden lang in Dorsiflexion und Eversion zu halten, bevor Geschwindigkeitsstudien durchgeführt werden. Wenn Parästhesien am Plantaraspekt des Fußes auftreten, glaubt er, dass dies ein überwältigendes positives Zeichen für das Tarsaltunnelsyndrom ist. Er operierte später an diesen Personen und bestätigte die Diagnose. Wenn die Pronation des Fußes in diesem Test Symptome hervorruft, scheint es eine logische Schlussfolgerung zu sein, dass eine orthetische Therapie, die diese Position verhindert, zur Verringerung der Symptome beitragen kann., Der Artikel bestätigt, dass ein positiver Kinoshita-Test bei der Identifizierung der Pathologie äußerst genau ist. Der überzeugendste Teil der jüngsten Literatur ist ein elegantes Werk von Trepman, der tatsächlich den anatomischen Raumdruck im Tarsaltunnelabteil mit dem Fuß in verschiedenen Positionen gemessen hat.11 Er entdeckte einen Druckanstieg im Tunnel, als der Fuß pronatiert wurde. Dieser Anstieg betrug durchschnittlich 32 mmHg im Vergleich zu etwas mehr als 1 mm, wenn sich der Fuß in neutralen Positionen befand., Trepman entdeckte auch, dass die Inversion des Fußes sowie die Plantarflexion des Knöchels den tarsalen Kompartimentdruck signifikant reduzierten.
Können Orthesen Auswirkungen auf TTS haben?
wir verwenden diese Informationen von diesen Artikel zu produzieren, die bessere klinische Ergebnisse für Fußpflege und Orthesen-Therapie? Lassen Sie uns einige Empfehlungen berücksichtigen., Wenn der Mangel an Längsbogenunterstützung eine Traktionsverletzung des N. tibialis verursacht; wenn die Pronation des Fußes bei einem Test Symptome hervorruft; wenn die Pronation den Tunneldruck auf den Nerv erhöht; und wenn Plantarflexion und Inversion den Tunneldruck verringern; Dann wirkt sich eine Orthese aus, die den Längsbogen stützt, die Pronationsbewegung verringert und Plantarflexe das Sprunggelenk positiv beeinflusst.9,10,11 Können wir ein pathologiespezifisches Orthesengerät herstellen, das dieses Ziel erreicht? Wie würde es Aussehen? Ein breites Gerät aus halbstarrem Material ist ein guter Anfang., Je mehr Oberfläche den Fuß berührt, desto größer ist der Effekt, den Sie auf die Bewegungssteuerung des Fußes haben. Je größer die Oberfläche, desto effektiver Orthesen Kräfte. Eine mediale skive-cast-Technik (Kirby Skive) ist ein Anstieg auf der Innenseite der Ferse Tasse.12 Es kommt in milde (2 mm), stark (4 mm) und sehr stark (6 mm). Diese 1992 entwickelte Technik erhöht die Reaktionskraft des Bodens durch die Orthese auf der medialen plantaren Seite des Kalkaneus, verringert die Motivation zum Evert und fördert die Inversion der Ferse., Diese Technik erfordert einen tiefen Fersenbecher (16 mm) und einen harten Hinterfußpfosten für orthetische Stabilität. Man sollte dem Gerät einen Fersenlift hinzufügen, da das Anheben der Höhe des proximalen Orthesen das Sprunggelenk in eine plantarflexorische Position bringt. Plantarflexieren und Invertieren des Fußes verringert den Tunneldruck.11 Daher wäre eine pathologiespezifische Orthese für das Tarsaltunnelsyndrom Relief halbstarr oder starr, hätte eine minimale Füllung und einen 4 mm medialen Skive, eine breite Breite, einen tiefen 16+ mm Fersenbecher, einen 0/0 Hinterfußpfosten und einen 3 – bis 6 mm Fersenlift., Denken Sie daran, dass eine Orthese nur dann wirksam ist, wenn der Patient sie in einem Schuh trägt, der eine steife Sohle hat, um den Vorfuß während des Gangs nicht zum Rückfuß zu bewegen und eine Kalkaneus-Eversion zu verhindern. Die Literatur legt nahe, dass eine abnormale Fußbewegung und eine everted Position der Ferse zu der Pathologie im Zusammenhang mit dem Tarsaltunnelsyndrom beitragen. Logik und anekdotische Informationen scheinen darauf hinzudeuten, dass eine ordnungsgemäß verschriebene und konstruierte Orthese einen Teil der Pathologie verhindern, begrenzen oder umkehren und die Symptomatik reduzieren kann.,
Final Notes
Leider wurde die oben genannte zitierte Arbeit, die neue Informationen zum Tarsaltunnelsyndrom in den letzten vier Jahren dokumentiert, weder von der Podologie produziert noch gesponsert. Eine Ergebnisstudie, bei der pathologiespezifische Orthesen verwendet wurden, um die Symptome des Tarsaltunnelsyndroms auf universeller Ebene zu reduzieren, würde jedoch den Ruf von Podologen als Experten des Fußes erheblich verbessern. Dr. Scherer ist Vorsitzender der Abteilung für Angewandte Biomechanik an der California School of Podiatric Medicine am Samuel Merritt College., Er ist auch der Podiatric Medical Director bei ProLab Orthotics.
1. Keck C: Das Tarsaltunnelsyndrom. J Knochengelenk Surg Am 1962: 44: 180.
2. Havel P, Ebraheim N, et al:Tibialnerv Verzweigung im Tarsaltunnel, Fuß und Knöchel 9: 117, 1988.
3. Edwards W, Lincoln R, et al., Das Tarsaltunnelsyndrom: Diagnose und Behandlung, JAPMA 207:716,1969
4. Gundring WH, Shields B, Wenger S: Eine Ergebnisanalyse der chirurgischen Behandlung des Tarsaltunnelsyndroms. Fuß und Knöchel Int 2003 Juli; 24(7): 545.
5. Raikin SM: Fehlgeschlagene Tarsaltunnelsyndrom-Operation. Fuß-und Knöchel-Kliniken., März;8(1):159.
6. Fujita I, Matsumotok: Tarsaltunnelsyndrom verursacht durch epineurales Ganglion des N. tibialis posterior. J Fuß-und Knöchelchirurgie 2004 Mai Juni; 43 (3): 185.
7. Marui T, Yamamoto T, Akisue T: Neurilemmoma im Fuß als Ursache von Fersenschmerzen: Ein Bericht von zwei Fällen: Fuß Knöchel Int 2004: Feb;25(2) 107.
8. Mondelli M, Morana P, Padua L: Eine elektrophysiologische Schweregradskala im Tarsaltunnelsyndrom. Acta Neuro Scand 2004:April;109(4):284
9., Labib SA, Gould JS: Heel pain triad(HPT) die Kombination von Plantarfasziitis, posterior tibial tendon Dysfunktion und Tarsaltunnelsyndrom: Fuß Knöchel Int 2002:Mar 23 (3):212.
10. Kinoshita M, Okuda R, Monkawa J: Ein neuer test für TTS. J Bone Joint Surg Am 2002:September;04-A(9):1714-5
11. Trepman E, Kadel NJ: Wirkung der Fuß – und Knöchelposition auf den Tarsaltunnelabteildruck. Fuß Knöchel Int 2000: November 20 (11): 721.
12. Kirby KA: Die mediale Ferse Skive Technik: Verbesserung der Pronationskontrolle in Fußorthesen. JAPMA 82: 177,192.
Zusätzliche Referenz
13., Reade B, Longo D, Keller M: Tarsaltunnelsyndrom: Kliniken in Pod Med und Surg, Juli 2001, 18: 395-408.